Association d’une chimiothérapie ou d’un traitement ciblé à une irradiation stéréotaxique : état des lieux et recommandations préliminaires

RésuméLes stratégies d’association des traitements systémiques et par irradiation font l’objet de recommandations pour la radiothérapie classique et les chimiothérapies les plus usuelles ; ils permettent de définir les meilleurs séquences et schémas d’adaptation de dose ou de contre-indiquer certaines associations concomitantes en raison de toxicités excessives. Des traitements séquentiels utilisant une fenêtre thérapeutique (dont la durée est déterminée en fonction de la demi-vie plasmatique et d’autres données pharmacocinétiques) entre les deux modalités peuvent être d’implémentation plus aisée d’un point de vue logistique et pour la prévention d’une toxicité éventuelle. L’expansion rapide de la radiothérapie stéréotaxique (hypofractionnée) pose de plus en plus souvent la question de la faisabilité d’une association avec des traitements systémiques. Les schémas condensés de radiothérapie stéréotaxique en une journée à deux semaines offrent un avantage théorique par rapport à des schémas plus longs car ils permettent de limiter l’interruption du traitement systémique. S’il est admis que les pré-requis de la radiothérapie stéréotaxique sont de faibles volumes irradiés et que les gradients de dose sont abrupts, permettant de minimiser l’irradiation des tissus sains, cette irradiation des tissus sains doit cependant être prise en considération (couronne de tissu irradié à fortes doses, et faibles doses dans de larges volumes). La radiothérapie stéréotaxique a de plus des effets vasculaires qui sont encore assez mal appréhendés, en plus des autres mécanismes de mort cellulaire radio-induite. Le risque de toxicité avec l’association à une chimiothérapie ou thérapie ciblée doit donc être mis en balance avec le risque de progression du cancer dû à l’interruption temporaire du traitement systémique. À ce jour, il n’existe que quelques phases II d’association de la radiothérapie stéréotaxique et de cétuximab en cancérologie ORL qui permettent d’affirmer la faisabilité de l’association en routine. Toute association médicamenteuse avec la radiothérapie stéréotaxique (hypofractionnée) nécessite la réalisation d’une pause d’une durée de cinq demi-vies entre les deux modalités en routine, en l’absence de données. La réalisation d’essais prospectifs de phase I–II est une évidente nécessité.

The clinical management of systemic treatments and irradiation has long been studied for conventional irradiation. Yet, many associations are of difficult management and some drugs are contra-indicated in the concomitant setting owing to excessive toxicities. Sequential regimens using a therapeutic window of variable duration (based on drug half-life and tissue wash out) between each modality may be preferred for easier logistics and to avoid toxicities. The use of intra- and extracranial stereotactic ablative radiation therapy (hypofractionated) is expanding rapidly. Yet, little is known regarding associations between stereotactic ablative radiation therapy and systemic treatments. The short stereotactic ablative radiation therapy course in one day to two weeks offers a theoretical advantage compared to longer conventional irradiation with respect to shorter discontinuation of therapy. This may be of particular interest in situations where cancer is addicted to systemic treatment. While it is believed that stereotactic ablative radiation therapy might be safer because of limited irradiation volumes and steep gradients sparing most organs at risk, it should be noted that irradiation of normal tissues cannot be considered null; that stereotactic ablative radiation therapy has vascular effects in addition to other cell death radiation-induced mechanisms and cancer progression with discontinuation of systemic treatment is often reversible. To date, based on several phase II studies, combined stereotactic ablative radiation therapy and cetuximab can be recommended in head and neck tumours. Other stereotactic ablative radiation therapy-based combinations require prospective phase I–II studies and sufficient therapeutic window (in the order of at least 5 half-lives) between the systemic and local modalities must be left in routine practice.