Radiothérapie des cancers du sein en 2012 : quelles stratégies ?

RésuméLa radiothérapie postopératoire conserve un rôle fondamental dans le cancer du sein en 2012. Après chirurgie conservatrice, elle réduit de 50 à 70 % le risque de récidive locale pour les cancers canalaires in situ comme pour les cancers infiltrants. Cela a été confirmé par plusieurs essais randomisés et trois méta-analyses. Le complément d’irradiation du lit tumoral améliore encore le taux de contrôle local pour les cancers infiltrants, mais son rôle doit être mieux précisé pour les cancers canalaires in situ. Pour ces derniers, il n’y a pas de sous-groupe lésionnel clairement identifié qui pourrait ne pas être irradié. Les facteurs de risque de récidive locale sont désormais bien connus tant pour les cancers canalaires in situ que pour les cancers infiltrants, avec inclusion pour ces derniers des nouveaux sous-groupes moléculaires. Après mastectomie, la radiothérapie réduit les taux de récidive locale de 60 à 70 %, en particulier en cas d’envahissement ganglionnaire. Parallèlement, elle augmente la probabilité de survie de 7 à 9 %, comme l’a confirmé la méta-analyse de 2005. Afin d’éviter le sous-traitement chez les femmes âgées et de trop long délais d’attente après la chirurgie, plusieurs modalités d’irradiation hypofractionnée se sont développées depuis une quinzaine d’années. Trois essais randomisés ont confirmé avec un long suivi leur équivalence par rapport au traitement classique, permettant désormais leur utilisation en pratique quotidienne selon des critères bien définis. Depuis une dizaine d’années, plusieurs techniques d’irradiation partielle du sein ont également été développées, avec des volumes traités et des doses délivrées très variables. Les indications restent hétérogènes et des recommandations internationales tentent de les préciser. Des études complémentaires sont donc nécessaires pour les évaluer et leur utilisation ne devrait se faire que dans le cadre d’essais prospectifs.

Postoperative radiotherapy remains essential in breast cancer in 2012. After conserving surgery, it reduces local recurrence risks from 50 to 70%, both for ductal carcinoma in situ and invasive cancers. This was confirmed in several randomized trials and three meta-analyses. The boost increases local control in invasive cancers, but its role should be better defined in ductal carcinoma in situ. Among the latter, there is no clearly identified subgroup for which radiotherapy could be avoided. Local recurrence risk factors are now well-identified both for ductal carcinoma in situ and invasive cancers, with an inclusion, for the latter, of new molecular subgroups. After mastectomy, radiotherapy reduces local recurrence rates from 60 to 70%, especially among patients with axillary nodal involvement, with, in parallel, a 7 to 9% increased survival rate. In order to reduce the waiting list and to avoid under treatment, especially in the elderly, several hypofractionated radiotherapy schemes have been developed for several years. Three randomized trials confirmed similar results to classical radiotherapy. For ten years, several techniques of partial breast irradiation have been developed, with various doses and treated volumes. The optimal indications should be defined according to the new international guidelines.