Sarcomes d’Ewing localisés du rachis chez l’enfant : étude préliminaire d’escalade de dose comparant les techniques innovantes

RésuméObjectifLe traitement local des sarcomes d’Ewing du rachis repose sur l’association de la chirurgie et de la radiothérapie et représente un défi pour l’oncologue radiothérapeute en raison de leur rapport avec la moelle épinière. Ces localisations primitives souffrent d’un contrôle local suboptimal et d’une morbidité non négligeable alors que la supériorité de la combinaison thérapeutique sur la radiothérapie exclusive est controversée. Toutefois, nous avons récemment montré que certains compartiments anatomiques favorables – qui peuvent représenter plus de 20 % des cas – pourraient être éligibles à une escalade de dose d’une radiothérapie exclusive en utilisant les techniques les plus récentes.Patient et méthodesUne étude d’escalade de dose déclinée en deux scénarii a été réalisée chez un patient : (1) tumeur médiane touchant une vertèbre sans extension latérale ou extravertébrale ; (2) tumeur étendue envahissant le canal médullaire et les tissus mous paravertébraux. Cinq niveaux de dose ont été testés : 44,8 Gy ; 54,4 Gy ; 59,2 Gy ; 65,6 Gy et 70,4 Gy (1,6 Gy par fraction, 8 Gy par semaine). La radiothérapie conformationnelle classique a été comparée avec les techniques avancées telles que la radiothérapie avec modulation d’intensité (RCMI) statique, la tomothérapie hélicoïdale, l’arcthérapie volumétrique modulée, la radiothérapie stéréotaxique robotisée et la protonthérapie avec diffusion passive. Deux contraintes devaient être respectées afin de passer au palier suivant : couverture du volume cible prévisionnel supérieure à 95 % et dose reçue par 2 % de la moelle épinière (D2 %) inférieure à 50 Gy dans le cas 1 et 44 Gy dans le cas 2 en raison de la souffrance neurologique initiale.RésultatsChez notre patient, seules la protonthérapie, la radiothérapie stéréotaxique robotisée, la tomothérapie et l’arcthérapie volumétrique modulée semblaient en mesure d’atteindre le dernier niveau de dose, tout en respectant les contraintes dans le cas 1. Par ailleurs, seule la tomothérapie semblait capable de couvrir convenablement le volume cible prévisonnel à 59,2 Gy dans le cas 2.ConclusionAvec les techniques les plus récentes, la radiothérapie exclusive pourrait devenir une option de traitement local qui mériterait un essai de phase précoce dans les tumeurs rachidiennes.

PurposeAlthough radiosensitive, spinal locations of Ewing's sarcomas are challenging for the radiation oncologist due to poor radiation tolerance of the spinal cord. However, some favorable anatomical compartments – that may represent more than 20% – were associated with a better outcome and could benefit from a radiation dose escalation using the most recent radiation therapy techniques.Materials and methodsWe performed a dose escalation study on one patient, declined in two scenarios: (1) a tumour located within a single vertebral body and (2) a locally advanced disease involving the vertebral foramen and paraspinal soft tissues. Five dose-levels are proposed: 44.8 Gy, 54.4 Gy, 59.2 Gy, 65.6 Gy and 70.4 Gy (1.6 Gy per session, 8 Gy per week). The 3D-conformational technique is compared with static intensity modulated radiation therapy (IMRT), helical tomotherapy, volumetric modulated arc therapy (VMAT), stereotactic body robotic radiation therapy (SBRT) and protontherapy (passive scattering). Two constraints had to be respected in order to skip to the next level: the planned target volume (PTV) coverage must exceed 95% and the D2% on the spinal cord shall not exceed a given constraint set at 50 Gy in case 1 and 44 Gy in case 2 due to initial neurological sufferance.ResultsOnly protontherapy, SBRT, helical tomotherapy and VMAT appear able to reach the last dose level while respecting the constraints in case 1. On the other hand, only helical tomotherapy seems capable of reaching 59.2 Gy on the PTV in case 2.ConclusionWith the most recent radiation therapy techniques, it becomes possible to deliver up to 70.4 Gy in a favorable compartment in this sham patient. Unfavorable compartments can receive up to 59.2 Gy. Definitive radiation therapy may be an interesting local treatment option to be validated in an early phase trial.