Faut-il faire maigrir un patient obèse avant un acte de chirurgie lourde ?

RésuméL’obésité est un facteur de risque connu de morbi-mortalité. Au contraire, après chirurgie, le surpoids et l’obésité commune (grade 1 et 2) sont associés à une diminution du risque de mortalité postopératoire. Ce constat appelé obesity paradox est établi en chirurgie générale comme en chirurgie cardiovasculaire. En revanche, l’obésité est associée à une augmentation du risque de complications, notamment pour l’obésité de grade 3. Différentes hypothèses ont été avancées pour expliquer ce paradoxe : effet protecteur de l’augmentation de la masse maigre (réserve d’acides aminés) et de la masse grasse sous-cutanée, réduction de la réponse inflammatoire. La perte de poids involontaire avant chirurgie est aussi un facteur de risque de mortalité postopératoire chez le sujet obèse. La perte de poids volontaire avant chirurgie n’est donc pas recommandée. Elle peut être justifiée chez les patients présentant une obésité majeure (indice de masse corporelle [IMC] > 60), avant chirurgie prothétique (IMC > 40) ou en cas de cure d’éventration. Une stabilisation du poids est recommandée avant l’intervention de même que la correction des carences en minéraux et micronutriments. Chez les patients obèses, la priorité est de dépister et de traiter efficacement les comorbidités associées qui sont elles-mêmes des facteurs de risque opératoire important.

Obesity is a known risk factor of morbidity and mortality. After surgery, overweight and obesity (grade 1 and 2) are associated to a decreased risk of postoperative mortality. This finding called “obesity paradox” is established in general surgery as for cardiovascular surgery. However obesity, especially obesity grade 3, is associated with an increased risk of postoperative complications. Various hypotheses have been advanced to explain this paradox: protective effect of the increase in lean mass (reserve of amino acids), the increase in subcutaneous fat and a reducing inflammatory response. Involuntary loss of weight before surgery is a risk factor for postoperative mortality in obese subjects. Consequently, the voluntary weight loss before surgery is not recommended but could be justified in patients with a major obesity (body mass index [BMI] > 60), before prosthetic surgery (BMI > 40) or abdominal evisceration. In this case, stabilization of weight, few weeks before the surgery is recommended as well as the correction of deficiencies in minerals and micronutrients. In obese patients before surgery, the priority is to identify and treat effectively the associated comorbidities that are important operative risk factors.