Early open reduction and internal fixation of Pilon fractures

After some general considerations concerning the blood supply to the bone and skin, and the timing of the surgery, the different approaches to Pilon fractures are presented. These approaches have to be planned according to 3D CT reconstructions to provide the best visual control over the reduction manoeuvres without creating supplementary damage to the blood supply to the bone and skin. This article then reviews in detail the steps of reduction and internal fixation for different types of fractures. As a principle, it is recommended to begin with the fixation of the fibular fracture unless it is comminuted. In these cases a bridge plate osteosynthesis is made after tibial reconstruction.Tibial articular reconstruction can be achieved “from outside” in case of simple large fragments (AO types B1 and C1), or under direct visual control in case of comminution. There are different options for fixation, from isolated screws, eventually combined with intramedullary nailing in some simple fractures, to locking plates for complex fractures. There is no place anymore for conventional plating in pilon fractures. Pre-shaped locking plates are frequently used. In contrast, the AO LCP pilon plate can be placed at any position around the distal tibia depending on the fracture anatomy and the approaches. It has to be cut and adapted individually to each case. The extremities of the plate have to be glided below the soft tissues and screws inserted through stab incisions when necessary, to avoid additional soft tissue damage. In the postoperative care a plaster cast for 6 weeks is a reliable option to avoid equinus and secondary rehabilitation problems.In conclusion, open reduction and internal fixation of pilon fractures remains a challenge, but preoperative 3D CT reconstructions for planning, and fixation with locking plates changed dramatically the way of treating and the prognosis of these severe fractures.

ZusammenfassungNach prinzipiellen Überlegungen zur Blutversorgung von Knochen und Weichteilen sowie zum Operationszeitpunkt werden die verschiedenen Zugänge zum Pilon tibiale beschrieben. Die Zugänge müssen anhand 3-dimensionaler CT-Rekonstruktionen geplant werden, um eine ideale Übersicht über die Gelenkreposition zu erhalten, ohne die Blutversorgung weiter zu kompromittieren. Im Weiteren werden die einzelnen Schritte der Reposition und Stabilisierung für die verschiedenen Frakturtypen detailliert dargestellt. Prinzipiell wird eine primäre Osteosynthese der Fibula empfohlen. Falls diese eine Trümmerzone aufweist, sollte im Anschluss an die Versorgung des Pilon tibiale eine überbrückende Plattenosteosynthese erfolgen.Die Gelenkrekonstruktion des Tibiaplafonds kann „von außen“ erfolgen wenn wenige, große Fragmente vorliegen (AO-Typen B1 und C1), oder unter direkter Sicht bei Trümmerfrakturen. Für die Osteosynthese stehen Schrauben, ggf. kombiniert mit einer Marknagelung, für einfache Frakturen und winkelstabile Platten für komplexe Frakturen zur Verfügung. Konventionelle Platten sollten nicht mehr verwendet werden. Anatomisch angepasste Platten werden häufig eingesetzt. Im Gegensatz zu diesen kann die AO-LCP-Pilonplatte an jeder Stelle der distalen Tibia platziert werden, je nach Frakturanatomie und Zugangswahl. Sie muss individuell zurechtgekürzt und vorgebogen werden. Die distalen Arme der Platte sollten subkutan getunnelt und die Schrauben entsprechend über Stichinzisionen eingebracht werden, um einen zusätzlichen Weichteilschaden zu vermeiden. Postoperativ wird die Protektion im Unterschenkelcast für sechs Wochen empfohlen, um einer Spitzfußstellung vorzubeugen.Zusammenfassend stellt die offene Reposition und Osteosynthese von Pilonfrakturen weiterhin eine Herausforderung dar. Die Behandlungsoptionen und Prognose dieser schweren Verletzungen haben durch den Einsatz einer 3D-CT-gestützten Planung und winkelstabiler Platten eine deutliche Verbesserung erfahren.