Die Charcotarthropathie des Mittelfußes

ZusammenfassungDie Charcotarthropathie des Mittelfußes führt ohne Behandlung zu einer progredienten Destruktion des Fußskeletts. Dem Patienten fehlen die Warnsignale für eine zunehmende Überbelastung und Schädigung seines Fußskelettes, so dass viele Komplikationsmöglichkeiten bestehen (Ulzerationen, Infekte, Osteitis, Osteomyelitis und auch Amputationen). Aufgrund der epidemiologischen Entwicklung in den Industrienationen wird in Zukunft mit einer Steigerung der Charcot-Problematik zu rechnen sein [21] and [23]. Aus diesem Grund sind erfolgversprechende Therapiekonzepte erforderlich.Die primäre Therapie der Charcotarthropathie des Mittelfußes ist stadienabhängig. Bei Beginn der Erkrankung ist eine konservative Therapie mit Entlastung und Immobilisation indiziert. Sind bereits knöcherne Fehlstellungen, Instabilitäten und Ulzerationen vorhanden, ist die Behandlung schwieriger. Neben der konservativen Behandlung gewinnt in der Literatur die chirurgische Therapie mit Rekonstruktion eines instabilen, destruierten deformierten Mittelfußes an Bedeutung. Auch die früh-elektive Operation wird in der Literatur immer mehr favorisiert [27]. Ein Vorgehen nach einem Algorithmus scheint derzeit jedoch nicht möglich. Es existiert nur wenig Konsens in der operativen Behandlung. Die Komplexität der Charcot-bedingten Frakturen erfordert meist eine individuell angepasste Vorgehensweise. Die Nachbehandlung scheint etwas mehr standardisiert; hier wird zur postoperativen Entlastung ein „total contact cast“ oder ein externen Fixateur verwendet.Wir verwenden zur Rekonstruktion des Fußskeletts interne Plattenosteosynthesen (3,5 mm Platten und winkelstabile Spezialplatten) in einer Kombination mit einem Ringfixateur nach Ilizarov („neutral frame technique“). Bei den ersten 30 Patienten konnte in 94%, unabhängig von Infektionen, durch dieses Therapieregime die Extremität erhalten werden. In 70% konnte eine Fusion der Arthrodese erreicht werden; alle Patienten sind derzeit gehfähig.Im Bereich des Mittelfußes ist die Rekonstruktion und Aufrichtung des eingebrochenen, instabilen Charcot-Fußes gut möglich. Aufgrund der Neuropathie mit konsekutiver Überlastung wird häufiger ein Versagen des internen Osteosynthesematerials gesehen; dies führt unweigerlich zu Komplikationen. Die Kombination mit dem Ringfixateur ist – aus unserer Sicht – dabei obligat und in seinem vollen Spektrum bei der Therapie des Charcotfußes noch lange nicht ausgereift. Die unmittelbare postoperative Teil- bis Vollbelastung erlaubt den Patienten mehr Flexibilität und Mobilität und schützt die interne Arthrodese und Osteosynthese. Aus unserer Sicht sollte jeder Patient, der eine postoperative Entlastung nicht garantieren kann, mit einem Ringfixateur versorgt werden.

SummaryThe charcot arthropathy of the midfoot causes progressive destruction of the foot without any treatment. Because of the concomittant neuropathy the patients do not have any warning signs of increasing overload and progressive damage of the foot. In consequence patients may develop complications like ulcers, infections, osteitis, osteomyelitis and may need amputations. Due to the epidemiological development in the industrialized nations it is expected that the charcot arthropathy with its problems will aggravate in the future. For this reason, promising therapeutic approaches are needed.The primary therapy of charcot arthropathy of the midfoot is stage dependent. At the beginning of the disease, conservative treatment is indicated, with no-weight-bearing and immobilization. In case of bony deformity, instability and ulceration, the treatment is more difficult and often less successful. Beside conservative measures the surgical treatment with reconstruction of an unstable, deformed and destroyed midfoot plays a more important role. The early elective surgery is increasingly favoured in the literature. Nevertheless an algorithm has not yet developed. There is only little consensus in the surgical treatment. The complexity of Charcot-related fractures often requires a customized surgical treatment. The postoperative treatment seems to be a bit more standardized, immobilization in a “total contact cast” or an external fixator – application are used.We normally perform the open reduction and arthrodesis with internal plates for reconstruction (3.5 mm plates or special interlocking plates) in combination with an “Ilizarov” - ring fixator (“neutral frame technique”). In the first 30 patients limb-salvage could be obtained in 94%, regardless to infection. In 70% a fusion of the arthrodesis was achieved and all patients are currently able to walk.In charcot arthropathy of the midfoot reconstruction of the collapsed, fragile foot is the goal of treatment. Because of the neuropathy with unnoticed overloading failure of internal fixation device is seen frequently. This leads to complications. The combination of internal fixation with the application of an external ring fixator has not reached full acceptance yet. The postoperative partial to full weight bearing allows more flexibility and mobility and protects the internal fixation and arthrodesis. Patients, who can not guarantee a post-operative non-weight-bearing, have to be treated with an additional ring fixator.