Operationen am rheumatisch destruierten Rückfuß

SummaryConsidering an involvement of the hindfoot in 40–52% of those with rheumatoid arthritis, a sophisticated surgical concept becomes mandatory. In this concept the soft-tissue structures like tendons and bursae as well as the articular joint itself have to be taken into account.Despite improved medication, a local surgical therapy is required in most patients. In general the indication for a surgical procedure is given at the end of conservative treatment. In former times an interval of three to six months after the onset of medication was often recommended to observe clinical improvement. Today efficacy of modern medication (biologicals), characterized by a faster modification of the disease, allows surgical treatment to be indicated even in the early phase of rheumatoid arthritis.In the surgical concept – analogous to the non-operative therapy – the indication should be set aggressively at early stages to prevent premature joint destruction.The operative treatment of the affected hindfoot is determined by radiological (LDE grades), clinical und sonographic findings. Furthermore the patient's expectations and the degree of compliance have to be taken carefully into account. Defining the therapeutical algorithm in patients with multilocular rheumatoid arthritis both the destruction of the single joint and the pattern of all affected joints are important to assess. While in the early stages joint preserving procedures like articulosynovectomies and tenosynovectomies play a major role, replacements of the ankle joint or arthrodeses of the hindfoot are predominantly used in late stages of the disease.

ZusammenfassungBei einer Beteiligung des Rückfußes im Verlauf der rheumatoiden Arthritis (RA) von 40–52% wird deren differenzierte operative Behandlung bedeutsam. Dabei ist zu beachten, dass neben artikulären Strukturen auch die ebenfalls in den Pathologieprozess einbezogenen Weichteile wie Sehnen, Bursen usw. Berücksichtigung finden müssen.Trotz verbesserter medikamentöser Behandlung ist eine lokale Therapie bei einer Vielzahl von Patienten notwendig. Die Indikation zur Operation ist prinzipiell bei Ausschöpfung konservativmedikamentöser Therapien gegeben, wobei das früher gebräuchliche Zeitintervall von 3–6 Monaten zur Abschätzung der medikamentösen Wirksamkeit überholt ist, da die neuen Medikamente (z.B. Biologicals) ihre Wirksamkeit deutlich früher entfalten. Insgesamt ist auch bei der operativen Therapie – analog zur medikamentösen – eine frühe, aggressive Indikation zu stellen, um Gelenkdestruktionen in möglichst frühen Stadien zu begegnen.Die operative Therapie des oberen Sprunggelenkes ist eine am radiologischen (Klassifikation nach Larsen-Dale-Eek), klinischen und sonografischen Befund orientierte Therapie. Ebenfalls sind der Patientenanspruch sowie die Patientencompliance in unsere differentialtherapeutischen Überlegungen mit einzubeziehen. Beim Rheumatiker ist weiterhin nicht nur der lokale Befund der erkrankten und destruierten Gelenke, sondern das gesamte Befallsmuster des Patienten für unsere Entscheidungen bedeutsam. Spielen in frühen Stadien die gelenkerhaltenden Maßnahmen wie Artikulo- und Tenosynovia-lektomien eine zentrale Rolle, so sind dies in den späten Stadien der Gelenkersatz oder insbesondere am unteren Sprunggelenk und der Fußwurzel die Arthrodese.