Intraoperative Bewertung der Gelenksdurchdringung durch das Osteosynthesematerial während der internen Fixierung von Frakturen des medialen Malleolus des Fußgelenks: Anatomische Studie an Kadavern

SummaryIntrarticular hardware penetration can occur during osteosynthesis of ankle fractures, jeopardizing the outcomes. Intraoperative diagnosis is difficult as there is no agreement on which radiographic incidence must be used routinely. In the present study, we investigated the diagnostic accuracy of the standard AP and mortise ankle views to determine whether there is intrarticular hardware penetration of medial lag screws. Nine preserved human cadaveric lower extremity specimens were used. Under direct visualization, two 4.0 mm cancellous screws were inserted into the medial malleolus. Each specimen was studied on AP and mortise views. The mortise radiograph was made with the leg resting in a custom-made platform with 20 degrees of internal rotation. The films were photographed, randomly saved on a CD-ROM, and viewed independently by ten orthopedic surgeons: five traumatologists and five foot and ankle surgeons. Each physician was asked to answer a questionnaire following the Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD). The inter- and intraobserver variations were analyzed by kappa statistics. There was poor agreement both on AP and mortise views for detection of intrarticular hardware penetration. In addition, there was poor agreement on which screw was intrarticular. We do not recommend routine AP and mortise views intraoperatively to detect articular hardware penetration. If one has some doubt about the position(s) of the screw(s), we feel repositioning the hardware is the best option.

ZusammenfassungBei der Fixierung von Malleolarfrakturen des Fußgelenks kann es zur Durchdringung des medialen ti-bio-talaren Gelenksspaltes durch das Osteosynthesematerial kommen und auf diese Weise zu schwerwiegenden Folgen der Behandlung führen. Eine intraoperative Diagnose ist in diesen Situationen nicht einfach, zumal bis anhin noch keine Richtlinien in Bezug auf die für diesen Zweck geeignete Röntgeninzidenz existieren. Das Ziel der Autoren war die Bewertung der Sensibilität der radiologischen Inzidenzen, ante-ro-posterior in Neutralstellung des Fußes (AP) und antero-poste-rior mit 20°-Innenrotation des Fußes, im Hinblick auf die Diagnose der Durchdringung des medialen Gelenksspalts des Fußgelenks durch das Osteosynthesematerial. Es wurden neun untere Extremitäten von gefrorenen Kadavern untersucht. Unter direkter Sicht wurden zwei 4,0 mm Schrauben in den medialen Mal-leolus des Fußgelenks eingebracht. Danach wurde jedes Fußgelenk mittels zwei radiologischen Inzidenzen, AP und AP mit 20°-Innenrotation des Fußes, analysiert. Anschließend wurden die Röntgenbilder fotografiert und die erhaltenen Bilder digitalisiert und auf CD-ROM gebrannt. In Folge haben fünf orthopädische Chirurgen mit Subspezialisation in Fuß- und Fußgelenkchirurgie, die Bilder anhand eines Fragebogens, der nach den Standards of Reporting of Diagnostic Accuracy (STARD) erstellt worden war, ausgewertet. Die inter- und intraindividuellen Unterschiede wurden mittels der Kappa-Methode statistisch ausgewertet. Man beobachtete sowohl bei der Beurteilung der AP-Aufnahme, als auch bei der APAufnahme mit Fuß in 20°-Innenrotation, geringe inter- und intraindividuelle Übereinstimmung bezüglich der Gelenksdurchdringung der zur Frakturbehandlung des medialen Malleo-lus angebrachten Schrauben. Auch bei der gleichzeitigen Analyse der beiden Inzidenzen blieb die Übereinstimmung gering. In denjenigen Fällen, in denen eine Gelenksdurchdringung festgestellt wurde, war die Konkordanz in Bezug auf die Frage, welche der Schrauben intraartikulär lag, ebenfalls gering. Die Antworten auf die Frage, um welche Inzidenz es sich beim betrachteten Rönt-genbild handelte, stimmten moderat überein. Bei beiden Auswertungen war die Anzahl der Antworten „nicht beurteilbar” niedrig und konstant, was darauf hinweist, dass die Studie gut angelegt und durchgeführt worden war. Auf Grund der genauen Beurteilung der beiden radiologischen Inzidenzen konnten wir feststellen, dass man sich nicht auf routinemäßig durchgeführte, intraoperative Röntgenbilder zur Erkennung der Gelenksdurchdringung von Implantaten zur Fixation von transversen Malleolarfrakturen des medialen Fußknöchels verlassen kann. Wir empfehlen, im Zweifelsfalle hinsichtlich der Invasion des medialan Gelenksspaltes keine Zeit mit der Anfertigung von Röntgenaufnahmen in verschiedenen Rotationspositionen des Fußes zu verlieren. Unserer Meinung nach sollte(n) in solchen Fällen die fragwürdige(n) Schraube(n) reposizioniert werden.