Hémorragies cérébrales et nouveaux anticoagulants

RésuméLa mise sur le marché de nouveaux anticoagulants oraux (NACO) soulève la question de la prise en charge des hémorragies intracrâniennes survenant lors d’un traitement par ces molécules. Le dabigatran, le rivaroxaban et l’apixaban présentent des caractéristiques pharmacologiques différentes que les praticiens doivent connaître pour adapter leur prescription au patient. Les études d’efficacité et de sécurité ayant précédé la commercialisation de ces molécules ont mis en évidence une diminution du risque d’hémorragie intracrânienne par rapport aux antivitamines K. Néanmoins, aucune donnée fiable n’est disponible quant au pronostic de ces hémorragies survenues sous NACO. De plus, l’absence d’antidote spécifique et de protocole de réversion validé chez l’Homme place l’anesthésiste-réanimateur dans une situation délicate en cas d’hémorragie critique. La rapidité du rétablissement des capacités hémostatiques est alors un facteur déterminant du pronostic. Des études animales ou sur volontaires sains ont montré une correction des paramètres biologiques par les concentrés de complexes prothrombiniques activés ou non, sans diminution du volume de saignement constaté. Sur ces bases, des propositions ont été émises par le groupe d’intérêt en hémostase peropératoire pour la prise en charge des hémorragies sous NACO, dont une partie est consacrée à la prise en charge du saignement cérébral.

The recent release of new oral anticoagulants (NOAC) raises the question of the management of intracranial hemorrhage occurring during treatment with these molecules. Dabigatran, rivaroxaban and apixaban have different pharmacological characteristics that physicians need to know to adjust their prescription to each patient. Studies of efficacy and safety prior to the marketing of these molecules showed a decreased risk of intracranial hemorrhage compared with vitamin K antagonists. However, no reliable data are available regarding the prognosis of these hemorrhages occurring during NOAC treatment. In addition, there is no specific antidote and reversal protocol validated in humans. So, physicians are in a difficult situation when critical bleeding occurs. The timing of recovering normal hemostatic capacity is then a determinant factor of prognosis. Studies in animals or healthy volunteers showed a correction of the biological parameters using prothrombin complex concentrates activated or not, without reducing the volume of hematoma. On this basis, proposals have been issued by the french group of interest for perioperative hemostasis (GIHP) for the management of bleeding under NOAC treatment, which include management of intracranial hemorrhage.