Céphalées post-brèches méningées et blood-patch : aspects théoriques et pratiques

RésuméLe syndrome de post-ponction lombaire (SPPL) est défini par l’International Headache Society comme des céphalées attribuées à des troubles moteurs intracrâniens non vasculaires en rapport avec une hypotension du LCR. Responsable de céphalées typiquement positionnelles, le tableau clinique s’accompagne également de troubles digestifs (nausées, vomissements), de troubles visuels ou auditifs dus à l’atteinte de nerfs crâniens voire de radiculalgies liées à l’étirement des nerfs rachidiens cervicaux. Le mécanisme physiopathologique est lié à une hypotension intracrânienne de LCR, consécutive à la brèche méningée. Les modifications de l’hémodynamique cérébrale (vasodilatation) et le déplacement rostro-caudal des principales structures intracrâniennes sont les principales conséquences de la fuite de LCR dont le débit n’est pas corrélé à l’intensité des céphalées. Divers traitements symptomatiques adjuvants (antalgiques, alitement, vasoconstricteurs…) sont proposés dans le cadre d’une attitude conservatrice purement médicale, mais leur efficacité semble très modeste. En rétablissant la pression intracrânienne du LCR par « contre-pression » dans l’espace péridural, l’injection de sang autologue ou « blood-patch » (BP) s’impose comme le traitement de référence du SPPL. De réalisation simple dans des conditions stériles, le BP présente un taux de succès supérieur à 80 % avec un amendement rapide des céphalées. Certaines modalités sur la procédure (délai de réalisation, volume à injecter, type de solutés…) doivent encore faire l’objet de recommandations scientifiques.

ObjectiveTo review the current research and formulate a rational approach to the physiopathology, cause and treatment of post-dural puncture headache (PDPH).Data sourcesArticles published to December 2011 were obtained through a search of Medline for the MeSh terms “epidural blood-patch” and “post-dural puncture headache”.Study selectionSix hundred and eighty-two pertinent studies were included and 200 were analysed.Data synthesisResulting of a dural tap after spinal anaesthesia or diagnostic lumbar puncture or as a complication of epidural anaesthesia, PDPH occurs when an excessive leak of cerebrospinal fluid leads to intracranial hypotension associated to a resultant cerebral vasodilatation. Reduction in cerebrospinal fluid volume in upright position may cause traction of the intracranial structure and stretching of vessels. Typically postural, headache may be associated to nausea, photophobia, tinnitus or arm pain and changes in hearing acuity. In severe cases, there may be cranial nerve dysfunction and nerve palsies secondary to traction on those nerves. The Epidural Blood-Patch (EBP) is considered as the “gold standard” in the treatment of PDHP because it induces a prolonged elevation of subarachnoid and epidural pressures, whereas such elevation is transient with saline or dextran. EBP should be performed within 24–48 hours of onset of headache; the optimum volume of epidural blood appears to be 15–20 mL. Severe complications following EBP are exceptional. The use of echography may be safety puncture. The optimum timing of epidural blood-patch, the resort of repeating procedure if the symptomatology does not disappear, the alternative to the conventional medical treatment need to be determined by future clinical trial.