Pour ou contre les halogénés en neuroanesthésie pour chirurgie intracrânienne

RésuméL’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane préservent tous la vasoréactivité cérébrale au dioxyde de carbone (CO2). Ils ont tous les trois un effet vasodilatateur cérébral direct concentration-dépendant, tout en diminuant progressivement le métabolisme cérébral. Le sévoflurane est le moins vasodilatateur cérébral et permet de préserver l’autorégulation cérébrale jusqu’à 1,5 concentration alvéolaire minimal (CAM) contrairement aux deux autres qui l’altèrent dès 1 CAM. Le propofol a été comparé aux halogénés. Il préserve la vasoréactivité au CO2, le couplage débit–métabolisme, l’autorégulation cérébrale et il n’est pas vasodilatateur. Aucun des trois agents halogénés n’entraîne d’augmentation de pression intracrânienne (PIC) cliniquement pertinente, mais les études ont été réalisées en dehors de toute hypertension intracrânienne (HTIC). Cependant, si on les compare au propofol, la PIC est plus élevée avec les halogénés et la détente cérébrale est moindre, de façon plus marquée avec l’isoflurane qu’avec le sévoflurane. Enfin, tous les halogénés sont neuroprotecteurs expérimentalement, mais, à ce jour, les études cliniques sont manquantes. Ainsi, en l’absence de signe d’HTIC les halogénés restent indiqués pour l’entretien de l’anesthésie avec une préférence pour le sévoflurane. En cas d’HTIC ou de risque d’HTIC peropératoire, l’usage du propofol est préférable pour son respect de l’hémodynamique cérébrale et systémique et ses conséquences moindres sur la PIC.

Isoflurane, desflurane and sevoflurane all preserve cerebrovascular carbone dioxide (CO2) reactivity. They are all concentration-dependant cerebral vasodilatators and decrease cerebral metabolism. Sevoflurane induces the smallest cerebral vasodilatation and preserve cerebral autoregulation up to 1.5 CAM, compared to isoflurane and desflurane which impair it upon 1 CAM. Propofol has been compared to inhaled agents. Propofol preserve cerebrovascular CO2 reactivity, blood flow-metabolism coupling, cerebral autoregulation and has no vasodilatation effect. None of the three inhaled agents induce any clinical relevant increase of intracranial pressure (ICP), but studies were conducted in patients without any intracranial hypertension (ICHT). However, compared to propofol, ICP and brain swelling were higher with inhaled agents, more with isoflurane compared to sevoflurane. Finally, neuroprotective properties have been described in experimental model for all the inhaled agents but clinical proofs are still lacking. In conclusion, for intracranial surgery without any ICHT inhaled agents can be used as a maintenance anesthetic with a preference for sevoflurane. In case of ICHT or a risk of ICHT during the surgery, propofol is preferred for it slightest effect on ICP and cerebral hemodynamic.