Revues de morbi-mortalité (RMM) en anesthésie-réanimation : retour d’expérience au CHU de Nancy

RésuméObjectifsÉvaluation de la pérennité des revues morbi-mortalité (RMM) du service d’anesthésie-réanimation des hôpitaux urbains du CHU de Nancy et de la part de formation initiale et continue dans les actions correctrices, et détermination de moyens d’amélioration des RMM.PatientsTous les cas de décès ou arrêts cardiocirculatoires survenus au bloc opératoire et tous les cas perçus comme utiles à l’amélioration de la sécurité.MéthodeAnalyse rétrospective de l’activité RMM depuis leur mise en place en 2005.RésultatsLa pérennité de la démarche et un bon taux de participation se sont maintenus dans le temps. Parmi les actions correctrices issues des RMM, les actions de formation initiale et continue ont été les plus nombreuses (75 %), suivies par les changements dans les pratiques (62 %) et les procédures (48 %) et les changements dans l’organisation (5 %).DiscussionLe processus dynamique de développement d’une culture de la sécurité a été enclenché et pérennisé. Des propositions d’amélioration ont été faites : extension des RMM tant en ce qui concerne les types de participants, que les thèmes (tout événement porteur d’intérêt pour la sécurité des pratiques et des soins) ou l’échelle temporelle d’analyse ; préparation des dossiers avec un médecin du service expérimenté en RMM ou formé aux méthodes d’analyse d’incidents pour optimiser l’analyse ; participation d’intervenants extérieurs aidant à l’analyse ; mise en place et suivi d’indicateurs locaux (surveiller la répétition d’EI particuliers et leur évolution) dans les cas qui le permettent ; inclusion d’au moins une présentation RMM dans les objectifs de stage des médecins en formation.

ObjectivesAssessment of the morbidity mortality conferences (MMC) durableness in the Anaesthesiology and Surgical Intensive Care Department of the Urban Hospitals of Nancy University Hospital; evaluation of the proportion of medical education in the corrective actions implemented, and research for improvement ways.PatientsAll the cases of death and near-death in the operating room and all the cases deemed to be instructive or useful for security improvement.MethodRetrospective analysis of MMC activity since its initiation in 2005.ResultsDurability of MMC and good attendance rate have been sustained over time. As in the USA, MMCs result firstly in resident's education and continued medical education actions. Medical education actions represent 75% of all corrective measures, followed by changes in practices (62%), in procedures (48%) and in organisation (5%).DiscussionThe development process of a culture of the safety has been initiated and perpetuated. Some ways of improvement have been proposed: MMC must certainly be widened as well regarding to the categories of addressees, as the topics (any event deemed to be noteworthy for the safety of care) or the time scale of the analysis. Others propositions: preparation of the presentations with a colleague experienced in MMC; participation of external MMC experts; monitoring of local markers of security of care and of corrective measures efficiency; inclusion of MMC cases presentation in the trainees pedagogic objectives.