Hémodialyse continue avec anticoagulation au citrate chez l’insuffisant hépatique : à propos de trois cas

RésuméL’anticoagulation régionale au citrate est une alternative efficace à l’héparine pour les techniques d’épuration extrarénale continue en réanimation. Elle diminue le risque hémorragique chez les patients présentant des facteurs de risque de saignement et augmente la durée de vie des hémofiltres. L’insuffisance hépatique est une contre-indication classique à l’anticoagulation au citrate compte tenu du risque d’accumulation du citrate entraînant diverses complications métaboliques, alors qu’elle pourrait représenter une option séduisante chez ces patients ayant des altérations de l’hémostase. Nous rapportons trois cas d’utilisation de l’anticoagulation au citrate chez des patients présentant une défaillance hépatique sévère, sans accumulation dans deux cas et avec une suspicion de début d’accumulation dans le troisième cas, sans conséquence clinique. Pour ces patients, le monitorage rapproché du rapport calcium total sur calcium ionisé, du pH et du trou anionique est plus que jamais essentiel pour sécuriser l’administration du citrate. L’augmentation des débits d’effluent permet d’éliminer davantage de complexes calcium-citrate dans le circuit d’EERC et donc d’enrayer une éventuelle accumulation de citrate.

Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy provides an efficient alternative to heparin as it reduces the likelihood of haemorrhage in critically ill patients with bleeding risk or coagulopathy and increases the haemofilter survival time. Liver failure is a classic contraindication of regional citrate anticoagulation since it carries the risk of citrate accumulation and its metabolic complications, although it could be attractive for this population of patients with high bleeding risk. We report three cases of continuous haemodialysis with regional citrate anticoagulation performed in patients with severe acute liver failure, without accumulation in two cases and with a suspected beginning of accumulation in the third case. For these patients, close monitoring of the total-to-ionized calcium ratio, pH and anion gap is particularly essential to control the safety of citrate infusion. Increasing effluent flow rate eliminates more calcium-bound citrate and therefore limits citrate accumulation and its consequences.