Erreurs médicamenteuses en anesthésie : bilan et analyse des signalements reçus à l’Afssaps

RésuméObjectifCe travail a consisté à réaliser un bilan et une analyse des signalements d’erreurs et de risques d’erreurs médicamenteuses liés aux solutés injectables utilisés en anesthésie et rapportés à l’Afssaps entre les années 2005 et 2010.Type d’étudeÉtude descriptive.MéthodesLes données sont issues du fichier « Erreurs et risques d’erreurs médicamenteuses » qui rassemble tous les signalements reçus par la Cellule erreurs médicamenteuses de l’Afssaps depuis sa mise en place en mars 2005.RésultatsSur 263 signalements analysés, 159 (61 %) rapportaient un risque d’erreur médicamenteuse, 76 (29 %) notifiaient une erreur avérée et 28 (11 %) étaient relatifs à une erreur médicamenteuse potentielle. Parmi les 76 signalements d’erreurs avérées, 47 (61 %) ont entraîné un effet indésirable. Les principales conséquences ont été d’ordre hémodynamique, respiratoire et neurologique. La majorité des erreurs potentielles et avérées sont survenues lors de l’administration même du médicament (65 %). Cependant, il a également été relevé des erreurs de délivrance (14 %), de rangement (15 %) ou de préparation (4 %). Il a été relevé dans 69 % des cas des erreurs de médicament, dans 26 % des cas des erreurs de dose, dans 3 % des cas des erreurs de voie d’administration et dans 2 % des cas des erreurs de patient. Dans la majorité des cas (84 %), une similitude des conditionnements a été mise en cause.ConclusionCette étude a montré que la similitude des conditionnements est à l’origine de nombreux signalements à la Cellule erreurs médicamenteuses. Les résultats obtenus soulignent l’importance de la présentation des étiquetages des solutés injectables. De ce fait, une démarche d’harmonisation des étiquetages des solutés injectables a été mise en œuvre par l’Afssaps, dans le but d’améliorer la lisibilité et la compréhension de ceux-ci.

BackgroundThe purpose of this study was to assess medication errors and risks of medication errors during anaesthetic practice reported at the French Health Products Agency (Afssaps) from 2005 to 2010.Study designDescriptive study.MethodsThe data are issued of “Medication errors and risks of medication errors” file which group together all cases received by the Medication Errors Unit at Afssaps since 2005.ResultsA total of 263 cases were observed by the Medication Errors Unit at Afssaps. Among them, 159 cases were risks of medication errors, 76 cases were patent medication errors and 28 were near misses. Among the 76 cases of patent medication errors, out of which 47 cases were appreciated with adverse reaction and 35 cases were classified as serious. Adverse events were classified as haemodynamic, respiratory and neurologic events. Most of the errors occurred during administration (65%), followed by dispensing errors (14%), storage errors (15%) or preparation errors (4%). Sixty-nine percent of cases of wrong drug errors were found, followed by 26% of errors of strength, 3% of incorrect route of administration errors and 2% of patient errors. In most of cases, similarity in packaging was underlined (n = 83).ConclusionThis study showed that the majority of medication errors and risks of medication errors during anaesthetic practice, underline similarity in packaging. Results highlighted the importance of vial labeling presentation (readability and mention understanding) in anaesthetic practice.