Neurosédation en réanimation

RésuméLes objectifs de la sédation pour le patient cérébrolésé sont sensiblement différents de ceux des autres patients de réanimation. Il s’agit soit de permettre une évaluation clinique du statut neurologique après l’agression cérébrale initiale afin de définir une stratégie diagnostique et thérapeutique, soit de lutter contre des facteurs pouvant aggraver la perfusion cérébrale déjà compromise par la lésion primaire (hypertension intracrânienne, convulsions). Le choix des médicaments de sédation pour atteindre ces objectifs est alors dicté par ces deux situations : agents de courte durée d’action dans le premier cas, ou association d’hypnotiques et d’analgésiques de plus longue durée d’action dans la seconde situation. Celle-ci supprime la possibilité d’évaluer cliniquement l’état neurologique sous-jacent du patient et justifie un monitorage multimodal (pression intracrânienne, Doppler transcrânien, imagerie…). L’arrêt définitif de la neurosédation permet de distinguer les troubles de l’éveil et les troubles de la perception consciente. Une augmentation de la pression intracrânienne au moment du sevrage ne doit pas conduire à réintroduire systématiquement la neurosédation.

The objectives for using sedation in neurointensive care unit (neuroICU) are somewhat different from those used for patients without severe brain injuries. One goal is to clinically reassess the neurological function following the initial brain insult in order to define subsequent strategies for diagnosis and treatment. Another goal is to prevent severely injured brain from additional aggravation of cerebral blood perfusion and intracranial pressure. Depending on these situations is the choice of sedatives and analgesics: short-term agents, e.g., remifentanil, if a timely neurological reassessment is required, long-term agents, e.g., midazolam and sufentanil, as part of the treatment for elevated intracranial pressure. In that situation, a multimodal monitoring is needed to overcome the lack of clinical monitoring, including repeated measurements of intracranial pressure, blood flow velocities (transcranial Doppler), cerebral oxygenation (brain tissue oxygen tension), and brain imaging. The ultimate stop of neurosedation can distinguish between no consciousness and an alteration of arousing in brain-injured patients. During this period, an elevation of intracranial pressure is usual, and should not always result in reintroducing the neurosedation.