Prise en charge du patient sédaté

RésuméUne stratégie de sédation qui vise d’abord à privilégier le confort, l’analgésie, et l’adaptation au respirateur puis, une fois cet objectif atteint, cherche à minimiser l’altération du niveau de conscience est réalizable chez le patient ventilé. Cet objectif n’est pas incompatible avec la prise en charge des patients les plus graves, chez lesquels la nécessité transitoire d’une adaptation très stricte au respirateur impose alors d’accepter une altération de la conscience. L’assemblage des trois composantes que constituent un objectif clair de sédation-analgésie, une évaluation régulière de l’état du patient et un schéma d’adaptation posologique simple et précis au sein d’un algorithme utilisable au quotidien requiert un travail important de l’équipe soignante et une collaboration étroite entre médecins et infirmières. Néanmoins l’impact d’une telle stratégie sur la prise en charge du patient est important, avec une réduction de la durée de VM pouvant dépasser 50 %. Pour que cette réduction importante de VM représente un bénéfice réel pour le patient, la préservation de son confort doit rester une préoccupation constante. Les données sur une nouvelle modalité de sédation-analgésie, basée sur la priorité donnée à l’administration d’un morphinique puissant et de demi-vie courte, une substance sédative n’étant utilisée qu’en cas d’insuffisance du morphinique seul, sont encore trop fragmentaires. Il n’existe actuellement pas d’arguments pour utiliser préférentiellement le propofol ou le midazolam. En tout état de cause, la façon d’utiliser la substance sédative, au sein d’un algorithme de sédation visant à limiter son accumulation, parait plus importante que le choix du produit lui-même.

A sedation strategy aimed at minimizing alteration of consciousness once comfort, analgesia and adaptation to the ventilator have been ensured is feasible in critically-ill patients requiring mechanical ventilation, even if, in patients with severe ARDS or ICH, the high dosages of sedatives and analgesics transiently required to provide perfect adaptation to the ventilator often preclude preservation of consciousness. The main components of a sedation algorithm include a clear objective of sedation-analgesia, regular assessments of patient status using validated clinical tools and a precise yet simple dosage adaptation schedule. Development and implementation of a sedation algorithm requires a multidisciplinary approach and an important input from both physicians and nurses. However, several methodologically-correct interventional studies have shown that using an algorithm to administrate sedatives and analgesics results in a significant reduction of MV duration, reaching 50% in some studies. This might translate into a real benefit for the patient point of view provided that preserving patient's comfort remains a constant concern for the caregivers. There is no reliable evidence to date to use propofol rather than midazolam as a sedative agent. Indeed, the way the sedative drug is used, as part of a sedation algorithm, is very likely more important than the selection of the drug itself. Analgesia-based sedation, promoting the use of morphinics alone before the adjunction of hypnotics, represents a new alternative to the traditional combined administration of hypnotics and morphinics. However data on the impact of analgesia-based sedation on patients’ outcomes remain sparse to date.