Monitorage de la dilatation pupillaire dans l’évaluation d’une tolérance aiguë au rémifentanil en chirurgie cardiaque

RésuméIntroductionLe rémifentanil est un puissant agoniste morphinique largement prescrit en anesthésie. Il lui est reconnu des effets hyperalgiques en période postopératoire. Mais à partir de quand ces effets d’hyperalgésie et de tolérance apparaissent-ils ? Bien qu’ils soient possiblement masqués en pratique clinique durant le temps peropératoire sous anesthésie générale, il semble qu’ils puissent apparaître très précocement. Pour tenter d’identifier le délai d’apparition de cette tolérance aiguë, ce travail propose d’appliquer une technique d’évaluation de la douleur en continu, fondée sur la variation du diamètre pupillaire de patients soumis à une anesthésie générale requérant de fortes doses de rémifentanil.Matériels et méthodesAprès induction d’une anesthésie associant du propofol (AIVOC), un bolus de rémifentanil et de cisatracurium, était initiée une perfusion continue de rémifentanil à 0,3 μg/kg par minute. Le monitorage pupillaire débutait dix minutes plus tard (T + 10 minutes) et se poursuivait pendant la préparation à l’intervention, en dehors de tout stimulus chirurgical, jusqu’à l’incision cutanée qui marquait la fin de l’étude (T + 65 minutes).RésultatsTrente patients programmés pour bénéficier d’une chirurgie cardiaque ou vasculaire ont été inclus dans cette étude. Au cours de cette période, une augmentation significative du diamètre pupillaire par rapport à la valeur initiale de référence dès T + 45 min était constatée. Elle persistait jusqu’à la fin de l’étude. Aucune variation significative de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle ou des valeurs d’index bispectral (BIS) n’était observée.DiscussionUne explication possible à ces résultats serait notamment l’existence dès la 45e minute d’une tolérance au rémifentanil à fortes doses, phénomène potentiellement pourvoyeur d’hyperalgésie. Malgré les possibles limites des techniques d’évaluation pupillométrique de la douleur sur une période d’une heure, ces résultats suggèrent que dès lors que cet agent est prescrit, et même sur une courte période, il y a une possible expression de l’hyperalgésie. Il paraît donc indispensable de précéder son administration d’un agent anti-N-méthyl-d-aspartate (NMDA).

IntroductionRemifentanil is a powerful morphinic agonist often ordered for anaesthesia. The use of peroperative large doses of this opioid increases the risk to develop postoperative hyperalgesia and acute tolerance. But how early these effects can occur? Despite the fact that these effects could be masked during the preoperative time because of general anaesthesia, it seems they could occur precociously. In order to try to describe this time, this study evaluated the acute tolerance under general anaesthesia requiring large doses of remifentanil by using an effective peroperative monitoring of nociception: the continuous pupillary diameter monitoring.Materials and methodsIn this prospective observational clinical study, a continuous infusion of remifentanil was started at a range of 0.3 μg/kg/min after induction of anaesthesia by using propofol (TIVA), remifentanil bolus and cisatracurium. The pupil monitoring started 10 min later (T + 10 min) and lasted until the surgical incision (T + 65 min). So, there was no surgical stimulus during this time.ResultsThirty patients undergoing major cardiac or vascular surgery were included in this study. The continuous pupil diameter evaluation showed a significant increase of the pupil diameter from T + 45 min. No significant variation of heart rate, blood pressure, bispectral index (BIS) values were observed.DiscussionThe development of acute remifentanil tolerance could possibly explain these results. If evaluations with continuous pupillary diameter monitoring are still limited, these results suggest that the use of powerful opioids such as remifentanil should be associated with a N-methyl-d-aspartate (NMDA) receptor antagonist agent, including short time administrations.