Un bilan biologique est-il nécessaire pour réaliser une ALR obstétricale chez une patiente dont l'interrogatoire et l'examen clinique sont strictement normaux ?

RésuméLa pratique d'un bilan de coagulation avant la pose d'une anesthésie péridurale fait partie des pratiques habituelles des médecins français. Cette exception culturelle française répond à la peur du risque d'hématome périmédullaire secondaire à la pratique des anesthésies neuraxiales. Cette analyse de la littérature montre que cette pratique ne protège pas le médecin anesthésiste du risque de survenue de cette complication dévastatrice clairement associée au HELLP syndrome dans la littérature. Suivant les recommandations de la Sfar et de l'Anaes (aujourd'hui HAS), seuls l'examen clinique et l'interrogatoire doivent être pratiqués pour dépister les troubles de coagulation avant une anesthésie qu'elle soit générale ou locorégionale. La grossesse normale ne devrait pas faire exception à cette règle sauf pour la numération plaquettaire du troisième trimestre qui pourra dépister l'exceptionnel purpura thrombopénique idiopathique. Les thrombopénies gestationnelles quant à elles ne sont pas associées à un risque hémorragique particulier. Cette recommandation ne s'applique qu'aux grossesses normales. La survenue de symptômes pouvant faire évoquer une pathologie de la grossesse comme la prééclampsie ou le HELLP syndrome doivent donc être systématiquement recherchés avant de poser une anesthésie périmédullaire. La survenue parfois tardive, en per- ou post-partum de cette complication explique que le bilan de coagulation effectué dans les jours qui précèdent l'anesthésie péridurale (ou immédiatement avant le travail) ne protège pas le clinicien du risque de passer à côté du dépistage d'un trouble de coagulation à risque d'hématome périmédullaire.

In France, coagulation blood tests are usually ordered before performing an epidural anaesthesia. This French habit obeys to the fear of triggering an epidural haematoma induced by neuraxial anaesthesia. This analysis of literature shows that these practices do not protect anaesthesiologists against this clinical risk or its medico-legal consequences. As shown by epidemiological studies, epidural haematoma in pregnancy is associated to the occurrence of HELLP syndrome. On the opposite, gestational thrombocytopenia is not associated to any bleeding risk. According to the recommendations of the French Society of Anaesthesia (Sfar), only a clinical examination and an interrogatory must be done to diagnose coagulation defects before general or loco regional anaesthesia. Normal pregnancy is not an exception to this rule except for the platelet number which must be evaluated during the 3rd trimester of pregnancy. This platelet numeration might detect a rare idiopathic thrombopenic purpura. This recommendation is valid only for normal pregnancy. The clinician must ensure that pregnancy is still normal by seeking for symptoms of pregnancy-induced pathology such as preeclampsia or HELLP syndrome before setting an epidural anaesthesia. The possibly late occurrence of these complications during the per- or post-partum explain why a coagulation test performed even a few days before anaesthesia may not allow to detect any coagulation defect favouring the risk of epidural haematoma.