Manejo perioperatorio del paciente obeso

La proporción de personas con sobrepeso u obesas está en constante aumento en países desarrollados. La obesidad se asocia a numerosos factores de comorbilidad, todos los cuales pueden ser contraindicaciones potenciales de la cirugía. En los primeros estudios publicados, la mortalidad y la morbilidad postoperatorias eran tres veces más altas en los pacientes obesos. Trabajos más recientes no refieren diferencias entre la persona obesa y la de peso normal en términos de morbimortalidad, lo que sin duda se debe a un mejor conocimiento de las modificaciones fisiológicas relacionadas con la obesidad. Una hipertensión arterial pulmonar (HTAP) baja o moderada no constituye exactamente una contraindicación de la cirugía, pero debe incitar a la prudencia. Las alteraciones respiratorias constituyen la primera causa de morbilidad perioperatoria en el paciente obeso. Los depósitos adiposos que infiltran los músculos intercostales, el diafragma y el abdomen reducen las distensibilidades torácica, parietal y pulmonar. La capacidad residual funcional (CRF) disminuye de forma exponencial al aumentar el índice de masa corporal (IMC); esta disminución es más marcada en decúbito supino. Las consecuencias de la obesidad sobre la farmacocinética de los medicamentos varían mucho en función de éstos, por lo que dos medicamentos de una misma clase terapéutica pueden reaccionar de distinta manera. Sin embargo, parece lógico dar prioridad a las moléculas menos liposolubles y con un tiempo de acción lo más corto posible. La asistencia ventilatoria a estos pacientes incluye: una intubación estándar o una inducción de secuencia rápida, con o sin ayuda de dispositivos supralaríngeos, una ventilación con el paciente en decúbito supino ligeramente elevado, un volumen corriente de 6-10 ml/kg de peso ideal con aumento de la frecuencia respiratoria a efectos de mantener una presión arterial de CO2 (PaCO2) dentro de los valores fisiológicos, una presión espiratoria positiva (PEP) moderada y maniobras de reclutamiento.