Analgesia controlada por el paciente (ACP) en el adulto

Desde hace veinte años, el concepto de analgesia controlada por el paciente (ACP) se ha impuesto en la práctica clínica. La ACP con opiáceos intravenosos es una técnica de eficacia superior a la de las otras vías convencionales de administración de estos compuestos. Permite una adaptación rápida de las dosis en tiempo real, una valoración objetiva de las necesidades de analgesia y una gran seguridad en su uso. Sin embargo, la ACP está sometida a unas reglas estrictas de prescripción y de vigilancia, para las cuales es indispensable que el personal de enfermería reciba una formación reiterada y actualizada de forma regular. En tanto que técnica de administración analgésica de referencia, el concepto de la ACP se ha desarrollado según ejes terapéuticos muy distintos, que van del dolor agudo postoperatorio al dolor de la dilatación obstétrica y al dolor crónico. A priori, todo paciente operado puede beneficiarse de la ACP y el único factor limitante es, con mucha frecuencia, el número insuficiente de bombas. Hay pocas diferencias entre los principios del funcionamiento de los dispositivos comercializados. Los pliegos de condiciones para la adquisición de una bomba de ACP deben responder a varios requisitos de eficacia y seguridad: fiabilidad del material y calidad del servicio posventa, flexibilidad de programación, sencillez de uso y protección del teclado de programación, sistema de control, uso de una válvula antirreflujo en la vía de perfusión, posibilidades de utilización «todo terreno» (catéteres intravenosos, epidurales y perinerviosos periféricos, agujas subcutáneas, etc.). Los accidentes específicos relacionados con la ACP son excepcionales, sobre todo los que dependen de la bomba propiamente dicha. En la práctica clínica, los efectos adversos son los de los opiáceos. La ACP intravenosa depende en la mayoría de los casos de la auto-administración de morfina, producto de un coste muy bajo y que ofrece la mejor relación entre eficacia analgésica y efectos adversos. La colocación se efectúa en la sala de reanimación postoperatoria (SRPO) y tras una valoración de las necesidades analgésicas. La dosis de la embolada (1 mg por término medio) condiciona a la vez la satisfacción del paciente y la incidencia de efectos adversos proporcionales a la dosis. La duración del período de restricción varía entre 5 y 10 minutos. En general, se ha dejado de emplear la administración continua porque no mejora la calidad de la analgesia. Lo mejor es integrar la ACP en protocolos de analgesia multimodales y su asociación a antiinflamatorios no esteroideos y a paracetamol permite un ahorro de opiáceos deL 30-50%. La ACP por vía subcutánea es interesante en el tratamiento ambulatorio y domiciliario de los dolores crónicos, sobre todo de los de origen canceroso. La ACP por vía epidural o AECP se ha adaptado a la dilatación obstétrica y en la actualidad ha vuelto a surgir el interés por su aplicación al tratamiento del dolor postoperatorio (cirugía torácica, abdominal y raquídea). Los opiáceos liposolubles (sobre todo sufentanilo, que ha sido aprobado para su comercialización para esta vía) y los anestésicos locales más liposolubles (bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína) se utilizan solos o en combinación. También puede emplearse la ACP con catéter perinervioso periférico como complemento de los anestésicos locales. Los resultados parecen prometedores, sobre todo en la cirugía ortopédica y traumatológica de los miembros.