Reanimación y anestesia en el quemado adulto

Alrededor de 10.000 quemados ingresan cada año en los hospitales. La mortalidad y el pronóstico funcional de los más graves han mejorado, probablemente por un control más adecuado del shock inicial y por los progresos quirúrgicos. Todavía no se conoce bien la fisiopatología del shock inicial y el edema, de la afección pulmonar, así como la de los trastornos inflamatorios. El tratamiento inicial requiere una valoración de la superficie quemada y una reanimación basada fundamentalmente en aportes de soluciones cristaloides durante las primeras horas. El enfriamiento resulta eficaz durante los primeros minutos para limitar la profundidad de las lesiones, pero es necesario tener en cuenta el riesgo de hipotermia. El control de las vías respiratorias es imperativo cuando, tras la inhalación, existe el riesgo de edema obstructivo de las vías respiratorias superiores, que puede aparecer en el curso de las 6 primeras horas. El tratamiento hospitalario comienza con una valoración de las lesiones en superficie y en profundidad, casi siempre bajo anestesia general. Se recomienda realizar una fibroendoscopia para el diagnóstico de las lesiones traqueobronquiales. Está consensuado el uso de albúmina diluida después de un determinado tiempo. Puede ser necesaria una monitorización invasiva para el seguimiento de la reanimación hemodinámica, a pesar de que no se haya registrado ningún beneficio en la mortalidad. La estrategia quirúrgica debe discutirse desde la fase inicial, para poder realizar intervenciones de urgencia (fasciotomías de descompresión) y programar intervenciones ulteriores de escisión e injerto. Los requerimientos transfusionales son importantes y se incrementan con la cirugía precoz de escisión-injerto. El desarrollo de sustitutos dermoepidérmicos es esperanzador, pero su coste todavía limita su uso. La reanimación secundaria depende en gran medida del hipercatabolismo y de la nutrición necesaria, así como de las complicaciones infecciosas. La infección nosocomial es más frecuente en el quemado que en otros enfermos de cuidados intensivos. La infección de la propia quemadura se controla mejor con los fármacos tópicos modernos y con la cirugía de escisión-injerto.