Gestione perioperatoria del paziente obeso

In Francia, la percentuale delle persone in sovrappeso od obese è in costante aumento. L'obesità è associata a numerosi fattori di comorbilità che possono essere tutti delle potenziali controindicazioni alla chirurgia. Nei primi lavori pubblicati, la mortalità e la morbilità postoperatorie erano tre volte più elevate nei pazienti obesi. Alcuni lavori più recenti non riscontrano differenze nel soggetto obeso rispetto al soggetto normopeso in termini di morbimortalità, senza dubbio grazie a una migliore conoscenza delle modificazioni fisiologiche legate all'obesità. Un'ipertensione arteriosa polmonare (ITAP) da debole a moderata non rappresenta una controindicazione alla chirurgia, ma deve esortare alla prudenza. Le lesioni respiratorie rappresentano la prima causa di morbilità perioperatoria nell'obeso. I depositi adiposi che infiltrano i muscoli intercostali, il diaframma e l'addome riducono la compliance del torace, parietale e polmonare. La capacità funzionale residua (CFR) diminuisce in modo esponenziale quando l'indice di massa corporea (BMI) aumenta e questa riduzione si accentua in decubito dorsale. Le conseguenze dell'obesità sulla farmacocinetica dei farmaci sono molto variabili da un agente all'altro e due farmaci di una stessa classe terapeutica possono comportarsi in modo diverso. Sembra, tuttavia, lecito privilegiare l'utilizzo delle molecole meno liposolubili e con la durata d'azione più breve possibile. La gestione ventilatoria di questi pazienti comprende un'intubazione standard o un'induzione in sequenza rapida aiutata o meno con dispositivi sopralaringei, una ventilazione in lieve posizione proclive con un volume corrente di 6-10 ml kg−1 del peso ideale con una frequenza respiratoria aumentata per mantenere una pressione arteriosa in CO2 (PaCO2) nei valori fisiologici e una pressione espiratoria positiva (PEP) moderata e delle manovre di reclutamento.