Pancreatite acuta necrotizzante

Le pancreatiti acute necrotizzanti (PAN) o necroticoemorragiche rappresentano il 10-25% di tutte le forme di pancreatite acuta. Esse sono caratterizzate da una mortalità e da una morbilità elevate per due ragioni essenziali: la comparsa di una sindrome di insufficienza multiorgano (MOF) e la sovrainfezione della necrosi. Le eziologie sono numerose ma sono dominate dalle litiasi biliari (45%) e dalle intossicazioni etiliche (35%). I meccanismi fisiopatologici che portano a una PAN si basano classicamente su due teorie, senza dubbio associate: la teoria duttale e la teoria acinosa. Esse portano a una cascata di eventi responsabili di una liberazione massiva di enzimi proteolitici attivati. Più recentemente, si è posto l'accento sul ruolo dei mediatori dell'infiammazione. L'iter diagnostico ha tre obiettivi: porre una diagnosi certa (amilasemia, lipasemia, esplorazione radiologica), valutare la gravità iniziale (punteggi clinicolaboratoristici e punteggi radiologici) e ricercare una o più complicanze (locali, locoregionali, sistemiche). La sovrainfezione della necrosi si verifica nel 40-60% delle PAN. La sua diagnosi deve essere sospettata immediatamente e di fronte ad ogni aggravamento del quadro clinico. Essa è confermata da punture percutanee TC-guidate. La gestione terapeutica è, prima di tutto, sintomatica, in quanto non esiste alcun trattamento specifico. Fra tutti i provvedimenti, alcuni sono attualmente oggetto di consenso (inutilità di un trattamento antibiotico profilattico precoce o di una nutrizione parenterale, ecc.), mentre altri sono ancora oggetto di controversie (chirurgia della necrosi sterile, indicazioni della chirurgia biliare e della colangiopancreatografia retrograda endoscopica, ecc.). Attualmente, non esiste alcuna regola precisa. Così, la gestione delle PAN, che è obbligatoriamente multidisciplinare (anestesisti-rianimatori, chirurghi, radiologi e microbiologi), resta spesso una questione di scuola, soggetta agli usi e ai costumi locali. Infine, occorre sapere che le forme più gravi consumano una quantità notevole di tempo e di risorse.