Analgesia controllata dal paziente (ACP) nell'adulto

Il concetto di analgesia controllata dal paziente (ACP) si è imposto nella nostra pratica da una ventina d'anni. L'ACP morfinica endovenosa è una tecnica con efficacia superiore a quella delle vie di somministrazione convenzionali dei morfinici. Essa permette in effetti un adattamento rapido delle dosi in tempo reale, una valutazione obiettiva delle esigenze analgesiche nonché una grande sicurezza di utilizzo. L'ACP richiede tuttavia delle regole rigorose di prescrizione e di sorveglianza, per le quali è indispensabile una formazione regolarmente ripetuta e aggiornata del personale infermieristico. Tecnica di somministrazione analgesica di riferimento, il concetto di ACP si è sviluppato su assi terapeutici molto vari, che vanno del dolore acuto postoperatorio al dolore del travaglio ostetrico e al dolore cronico. Ogni operato può a priori essere sottoposto all'ACP e il solo fattore limitante è spesso solo un numero insufficiente di pompe. I materiali disponibili sul mercato differiscono poco per quanto riguarda il principio di funzionamento. Le specifiche di gara per l'acquisizione di una pompa ACP devono rispondere a diversi imperativi di efficacia e sicurezza: affidabilità del materiale e qualità del servizio post-vendita, flessibilità di programmazione, semplicità d'impiego e protezione della tastiera di programmazione, sistema di controllo, uso di una valvola antireflusso sulla via di perfusione, possibilità di utilizzo «in ogni situazione» (cateteri endovenosi, peridurali e perinervosi periferici, ago sottocutaneo...). Gli accidenti specificatamente legati all'ACP sono ormai rarissimi, in particolare gli accidenti attribuibili alle pompe stesse. Nella pratica clinica gli effetti avversi sono quelli degli oppiacei. L'ACP endovenosa è quella più spesso basata sull'autosomministrazione di morfina, prodotto di costo estremamente modesto e che offre il migliore rapporto efficacia analgesica/effetti avversi. Il posizionamento si esegue in sala di risveglio postoperatorio (SSPI) dopo regolazione delle esigenze analgesiche. La dose di bolo (1 mg in media) condiziona al tempo stesso la soddisfazione del paziente e l'incidenza degli effetti avversi dosedipendenti. La durata del periodo di interdizione varia tra 5 e 10 minuti. La somministrazione continua è generalmente abbandonata, poiché non migliora la qualità dell'analgesia. L'ACP deve essere integrata, nelle migliori condizioni, con protocolli di analgesia multimodale, e l'associazione ai farmaci antinfiammatori non steroidei e al paracetamolo è responsabile di un risparmio morfinico del 30-50%. L'ACP per via sottocutanea è interessante per il trattamento ambulatoriale e domiciliare dei dolori cronici, in particolare dei dolori di origine oncologica. L'ACP per via epidurale o APCP è adatta al travaglio ostetrico e conosce un rinnovato interesse nel quadro della terapia del dolore postoperatorio (chirurgia toracica, addominale e vertebrale). I morfinici liposolubili (soprattutto il sufentanil, che possiede l'autorizzazione di immissione in commercio [AIC] per questa via) e gli anestetici locali più liposolubili (bupivacaina, levobupivacaina e ropivacaina) sono impiegati in monoterapia o in associazione. L'ACP su catetere perinervoso periferico è possibile utilizzando gli stessi anestetici locali. I risultati sembrano promettenti, in particolare dopo chirurgia ortopedica e traumatologica degli arti.