Resincronización ventricular combinada asociada con la cirugía convencional de la miocardiopatía dilatada

La eficacia de la terapia de resincronización (RSC) en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y asincronismo sistólico está ampliamente demostrada, aun cuando sus resultados se ven limitados por la variabilidad anatómica del sistema venoso coronario, el cual no siempre permite una adecuada colocación del electrodo ventricular izquierdo (VI). El asincronismo ventricular agudo es un factor de mal pronóstico que está presente en un considerable número de pacientes con indicación de cirugía cardíaca y disfunción sistólica.La cirugía con circulación extracorpórea (CEC) proporciona el escenario adecuado para implantar el electrodo epicárdico en la base de la pared libre del VI, permitiendo realizar una RSC epicárdica completa concomitante, diferida o profiláctica.En la mayoría de los casos de cardiopatía isquémica con asincronismo del VI, la revascularización (RVC) miocárdica ni revierte el asincronismo ni mejora la función sistólica. Tras la cirugía, la indicación de RSC se mantiene en la mayoría de los casos. La implantación epicárdica del sistema de RSC asociada a la RVC miocárdica facilita el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato, mejora de forma significativa la función sistólica del VI y aumenta la supervivencia.La insuficiencia mitral funcional (IMF) del ventrículo dilatado puede precisar de un enfoque terapéutico múltiple por su frecuente asociación con el asincronismo papilar y que incluye RVC miocárdica, reparación mitral, RSC e incluso remodelado ventricular.La insuficiencia mitral funcional isquémica moderada sometida a RVC miocárdica solo mejora en los casos con presencia de miocardio viable y ausencia de asincronismo papilar. La determinación preoperatoria de estos hallazgos indica que la RVC puede tener que acompañarse de RSC para restablecer el sincronismo interpapilar.La indicación de RSC asociada a la cirugía de la cardiopatía isquémica ha demostrado ser una estrategia quirúrgica de probada eficacia y durabilidad. El implante de electrodos epicárdicos de forma concomitante debe realizarse cuando existe indicación de RSC o de un upgrading.

The efficacy of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with advanced heart failure and systolic dyssynchrony is clearly established, although its beneficial effects are in part limited by the anatomical variability of the coronary venous system, which does not always allow placement of the left ventricular (LV) lead at the adequate site. Ventricular dyssynchrony, a factor of poor prognosis, is present in a significant number of cases with systolic dysfunction and indication for cardiac surgery.Surgery under cardiopulmonary bypass (CPB) offers the suitable scenario for epicardial placement of the electrode on the base of the LV free wall. Furthermore, it allows a complete concomitant epicardial CRT or a prophylactic implant for a deferred procedure.In the majority of patients with ischemic heart failure and LV dyssynchrony, coronary artery bypass grafting (CABG) neither eliminates dyssynchrony nor improves systolic function. Besides, in a remarkable percentage of patients, it is maintained as the indication for CRT after surgery.Ischemic functional mitral regurgitation (FMR) may require a multiple therapeutic approach due to the frequent association with dyssynchrony between the papillary muscles: CABG, mitral repair, CRT and LV remodeling.In moderate ischemic FMR submitted to isolated CABG, improvement of FMR has been achieved only in cases with presence of viable myocardium and absence of dyssynchrony. Preoperative identification of these factors implies that the recovery of viable myocardium by means of CABG may need the aid of CRT to re-establish synchronized contraction of the papillary muscles. Concurrent implantation of epicardial leads during CPB surgery facilitates patient management in the early postoperative period, improves LV systolic function, and decreases the mortality rate.Surgeons should be encouraged to implant ventricular epicardial leads during cardiac surgery when the indications for upgrading or CRT are present.