Bivalirudin Versus Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes: An Updated Meta-analysis of Randomized Trials

Introduction and objectivesContrasting data have been reported on bivalirudin as an anticoagulation strategy during percutaneous coronary interventions, offering theoretical benefits on bleeding complications but raising concerns on a potential increase in the risk of stent thrombosis. We performed an updated meta-analysis to evaluate the efficacy and safety of bivalirudin compared with unfractionated heparin in patients undergoing percutaneous interventions for acute coronary syndromes.MethodsLiterature archives and main scientific sessions were scanned. The primary efficacy endpoint was 30-day overall mortality. Secondary endpoints were stent thrombosis and major bleeding. A prespecified analysis was conducted according to clinical presentation.ResultsTwelve randomized trials were included, involving 32 746 patients (52.5% randomized to bivalirudin). Death occurred in 1.8% of the patients, with no differences between bivalirudin and heparin (odds ratio = 0.91; 95% confidence interval, 0.77-1.08; P = .28; P for heterogeneity = .41). Similar results were obtained for patients with non—ST-segment elevation and in ST-segment elevation myocardial infarction. A significantly higher rate of stent thrombosis was observed with bivalirudin (odds ratio = 1.42; 95% confidence interval, 1.09-1.83; P = .008; P for heterogeneity = .09). Bivalirudin was associated with a significant reduction in the rate of major bleeding (odds ratio = 0.60; 95% confidence interval, 0.54-0.75; P < .00001; P for heterogeneity < .0001), which, however, was related to the differential use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors (r = −0.02 [−0.033 to –0.0032]; P = .02) and did not translate into survival benefits.ConclusionsIn patients undergoing percutaneous coronary interventions, bivalirudin is not associated with a reduction in mortality compared with heparin but does increase stent thrombosis. The reduction in bleeding complications observed with bivalirudin does not translate into survival benefits but is rather influenced by a differential use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.

ResumenIntroducción y objetivosSe han presentado datos contradictorios respecto al uso de bivalirudina como estrategia de anticoagulación durante las intervenciones coronarias percutáneas, puesto que aporta beneficios teóricos en cuanto a las complicaciones hemorrágicas, pero preocupa el posible aumento del riesgo de trombosis del stent. Se realizó un metanálisis actualizado para evaluar la eficacia y la seguridad de la bivalirudina comparada con la heparina no fraccionada en pacientes sometidos a intervenciones percutáneas por síndromes coronarios agudos.MétodosSe realizó una búsqueda de artículos en la literatura médica y en actas de reuniones científicas importantes. El objetivo principal de eficacia fue la mortalidad total a 30 días. Los objetivos secundarios fueron evaluar trombosis del stent y hemorragias mayores. Se llevó a cabo un análisis preespecificado según la forma de presentación clínica.ResultadosSe incluyeron 12 ensayos aleatorizados con un total de 32.746 pacientes (el 52,5% asignados aleatoriamente a bivalirudina). La mortalidad fue del 1,8%, sin que se apreciaran diferencias entre la bivalirudina y la heparina (odds ratio = 0,91; intervalo de confianza del 95%, 0,77-1,08; p = 0,28; p para la heterogeneidad = 0,41). Se obtuvieron resultados similares en los pacientes con infarto de miocardio sin y con elevación del segmento ST. Se observó una tasa de trombosis del stent significativamente superior con bivalirudina (odds ratio = 1,42; intervalo de confianza del 95%, 1,09-1,83; p = 0,008; p para la heterogeneidad = 0,09). La bivalirudina se asoció a una reducción significativa de la tasa de hemorragias mayores (odds ratio = 0,60; intervalo de confianza del 95%, 0,54-0,75; p < 0,00001; p para la heterogeneidad < 0,0001) que, sin embargo, estaba relacionada con la diferencia existente en el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa (r = –0,02 [–0,033 a –0,0032]; p = 0,02) y no se tradujo en un efecto favorable en supervivencia.ConclusionesEn pacientes sometidos a intervenciones coronarias percutáneas, la bivalirudina, comparada con la heparina, no se asoció a una reducción de la mortalidad, pero sí a un aumento de trombosis del stent. La reducción de las complicaciones hemorrágicas observada con el uso de bivalirudina no se tradujo en un efecto beneficioso en la supervivencia, en cambio estuvo influida por una diferencia en el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.