Monitoring of motor pathways during brain stem surgery: What we have achieved and what we still miss?

Le monitorage neurophysiologique peropératoire (MNP) a permis à la neurochirurgie moderne d'optimiser ses résultats en minimisant la morbidité. Il repose à la fois sur des techniques de monitorage (suivi en direct de l'intégrité fonctionnelle des voies nerveuses) et de cartographie (identification fonctionnelle en vue de leur préservation de tissus nerveux anatomiquement ambigus). Lors d'interventions sur la fosse postérieure ou le tronc cérébral, les techniques de cartographie peuvent être utilisées pour identifier les nerfs crâniens, leurs noyaux moteurs et les faisceaux corticospinaux et corticobulbaires. L'enregistrement continu de l'EMG et le monitorage des potentiels évoqués moteurs permet, quant à lui, une évaluation continue de l'intégrité fonctionnelle de ces faisceaux en cours de chirurgie. La cartographie des faisceaux corticospinaux au niveau des pédoncules cérébraux et celle des noyaux moteurs des nerfs crâniens VII, IX-X et XII au niveau du plancher du quatrième ventricule jouent un rôle essentiel pour identifier des « voies d'entrées sûres » dans le tronc cérébral. Les techniques cartographiques permettent également l'identification de certains repères anatomiques au niveau du plancher du quatrième ventricule, tel le colliculus facial, les triangles hypoglosse et glosso-pharyngien, alors même que leur anatomie est distordue par la tumeur. Des patterns spécifiques de déplacement des noyaux moteurs des nerfs crâniens peuvent être identifiés. Cependant, la cartographie du tronc cérébral ne permet pas la détection de lésions des faisceaux supranucléaires qui prennent leur origine dans le cortex moteur et se projettent sur les noyaux moteurs des nerfs crâniens, laquelle nécessite l'utilisation des techniques de monitorage. Les techniques classiques d'évaluation continue de l'intégrité fonctionnelle des noyaux moteurs des nerfs crâniens reposent sur l'enregistrement continu de l'EMG des muscles correspondants. Même si plusieurs critères ont été proposés pour identifier des patterns EMG caractéristiques des lésions nerveuses, ceux-ci restent relativement ambigus et l'on manque toujours des données convaincantes sur les corrélations cliniques entre ces patterns EMG et le devenir postopératoire. Les PE moteurs (PEM) obtenus par stimulations transcrâniennes sont également utilisés dans la chirurgie de la fosse postérieure, selon les mêmes principes que ceux prévalant pour la chirurgie cérébrale et de la moelle. Ces principes ont été récemment étendus au monitorage des noyaux des nerfs crâniens. Les « PEM corticobulbaires » peuvent être utilisés en vue du monitorage des faisceaux corticobulbaires, du cortex moteur aux muscles innervés par les nerfs crâniens, en passant par leurs noyaux moteurs. Leur méthodologie n'a été publiée que récemment, essentiellement pour le monitorage du nerf facial. Cette technique n'a cependant pas encore été standardisée et présente toujours certaines limitations. En particulier, on manque encore de technique fiable pour préserver les réflexes de toux et de déglutition, seuls les versants efférents de ces arcs réflexes pouvant actuellement être testés.