Spontaneous hypoglycaemia in the presence of both anti-insulin antibody and anti-insulin receptor antibody

SummaryBeside insulinoma, alternative causes of hyperinsulinaemic hypoglycaemia include the rare autoimmune syndrome related to spontaneous autoantibodies either to insulin or to insulin receptor. We describe a case of hypoglycaemia with high insulinemia in which insulinoma could not be evidenced. Surprisingly, we found in the patient's serum both insulin autoantibodies and insulin receptor autoantibodies.Available data eventually supported the predominant role of insulin autoantibodies rather than insulin receptor autoantibodies in the mechanism of hypoglycaemia of this patient. Insulin antibodies were present in high titre. Most of the insulin in serum was bound to the insulin antibodies and free insulin was slightly increased. HLA typing displayed DR4 haplotype, known to be strongly linked to the insulin autoimmune syndrome. The patient's serum was able to inhibit insulin binding to its receptor in a cultured cell line overexpressing insulin receptors both in experiments with native serum and with serum depleted from insulin antibodies. However, we could not de-monstrate that the insulin receptor antibodies had insulin mimicking effect.We have no obvious explanation for the presence of these two antibodies in the same patient. Possible hypotheses might involve an idiotype-anti-idiotype mechanism or a poly-autoimmune disease.

RésuméHypoglycémie spontanée avec présence d'anticorps anti-insuline et d'anticorps anti-recepteur de l'insulineÀ côté de l'insulinome, il existe d'autres causes d'hypoglycémie hyperinsulinémique, notamment des syndromes rares liés à la présence d'auto-anticorps dirigés contre l'insuline ou contre le récepteur de l'insuline. Nous décrivons le cas d'une hypoglycémie hyperinsulinémique dans laquelle l'insulinome était absent. De façon inattendue, nous avons trouvé dans le sérum du patient non seulement des anticorps anti-insuline mais également des anticorps anti-récepteur de l'insuline. Nous avons accumulé des données suggérant le rôle prédominant des anticorps anti-insuline, plutôt que des anticorps anti-récepteur de l'insuline, dans le mécanisme de l'hypoglycémie de notre observation. Le titre des anticorps anti-insuline était très élevé. La plus grande partie de l'insuline circulante était liée aux anticorps et l'insulinémie libre n'était que modestement élevée. Le typage HLA montrait un haplotype DR4, connu pour être très fermement associé au syndrome d'hypoglycémie auto-immune par anticorps anti-insuline. Le sérum du patient était capable d'inhiber la liaison de l'insuline à ses récepteurs dans un modèle de cellules en culture surexprimant les récepteurs de l'hormone. Les expériences ont été faites sur le sérum natif mais aussi sur le sérum débarrassé des anticorps anti-insuline. En revanche, nous n'avons pu observer de propriété insulino-mimétique de l'anticorps anti-récepteur dans ce modèle. Nous n'avons pas d'explication évidente à la présence de ces deux anticorps chez le même patient. Les mécanismes hypothétiques pourraient impliquer le réseau idiotype anti-idiotype ou une association auto-immune.