Estrategias y técnicas en el tratamiento quirúrgico de los tumores endocrinos duodenopancreáticos

La resección de los tumores endocrinos duodenopancreáticos se realiza después de un proceso cuyos objetivos son la obtención de un diagnóstico lesional y secretor, así como la determinación de si el tumor es esporádico o se asocia a una poliendocrinopatía. El tumor secretor más frecuente es el insulinoma, que se encuentra en el 8% de las poliendocrinopatías de tipo neoplasia endocrina múltiple (MEN 1), pero el gastrinoma es el tumor presente con más frecuencia (40%) en un contexto de MEN 1. El acceso quirúrgico clásico en el insulinoma requiere una exploración completa de todo el páncreas y en el gastrinoma, de la región duodenal y retro-duodeno-pancreática. El rendimiento de las pruebas de imagen preoperatorias ha transformado el tratamiento de estos tumores, en especial el de los insulinomas. Estas neoplastias se pueden localizar en el páncreas en la práctica totalidad de los casos antes de la intervención, lo que deja obsoleto el dogma de la exploración completa de la glándula en la mayoría de los casos. En pacientes con insulinoma, los tumores pequeños y habitualmente benignos deben tratarse mediante una resección caudal que respete el páncreas sano. Frente a la enucleación o a la resección corta caudal o segmentaria usada en las formas esporádicas, en la MEN 1 se prefiere una pancreatectomía izquierda asociada a la enucleación de las lesiones cefálicas. La laparoscopia se ha impuesto rápidamente como el acceso quirúrgico de elección para el tratamiento del insulinoma esporádico. Esta técnica aprovecha el rendimiento de las pruebas de imagen preoperatorias para localizar la lesión. El acceso laparoscópico sigue estando en entredicho para las cirugías más extensas, en especial en el contexto de las poliendocrinopatías. La exploración quirúrgica debe constar de una ecografía intraoperatoria que confirme la localización y que precise las relaciones entre el tumor y el conducto de Wirsung. Está especialmente indicada en caso de acceso laparoscópico que impida la palpación. El control del carácter completo de la resección mediante un análisis rápido de la insulina al final de la intervención no está indicado de forma sistemática. En la cirugía del gastrinoma, que siempre se considera potencialmente maligno, hay que realizar una búsqueda selectiva de los microtumores de localización duodenal, así como las adenopatías metastásicas retropancreáticas y del pedículo hepático. La hipoglucemia facticia, que es una causa de intervenciones inútiles, supone un problema destacado. Aunque el diagnóstico es fácil en caso de autoinyección de insulina, gracias a la determinación del péptido C, es más difícil en pacientes que toman sulfamidas hipoglucemiantes, que causan un perfil biológico similar al del insulinoma. Ante la mínima duda, se debe solicitar una determinación sanguínea de sulfamidas.