Tratamientos de rescate ante el fracaso erradicador de Helicobacter pylori

ResumenA pesar del empleo de las terapias recomendadas actualmente, al menos un 20% de los pacientes permanecerán infectados tras un primer tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Por tanto, al diseñar una estrategia terapéutica no deberíamos centrarnos únicamente en el resultado del primer tratamiento erradicador, sino que sería aconsejable planear, ya desde el comienzo, aquella secuencia de combinaciones que, administradas consecutivamente, alcancen una tasa de éxitos lo más cercana posible al 100%. La elección del tratamiento de rescate dependerá de los fármacos que se hayan empleado en el primer intento erradicador, ya que la repetición del mismo antibiótico no es recomendable. De este modo, no parece que la realización sistemática del cultivo bacteriano tras el fracaso del primer tratamiento erradicador sea necesaria en la práctica clínica, y esta técnica podría reservarse, en todo caso, para los pacientes en que fracase el segundo intento erradicador. Existen diversas posibilidades de tratamiento de rescate empírico (esto es, sin conocer la sensibilidad bacteriana). Tras el fracaso de la combinación de un inhibidor de la bomba de protones (IBP), amoxicilina y claritromicina —la combinación más empleada en nuestro medio—, la denominada cuádruple terapia (IBP-bismuto-tetraciclina-metronidazol) ha sido la más empleada. Más recientemente se ha demostrado que un tratamiento con levofloxacino (junto con amoxicilina y un IBP) es tanto o más eficaz que la cuádruple terapia, con la ventaja de ser más sencillo y mejor tolerado. Por otra parte, el tratamiento de rescate con levofloxacino constituye una prometedora alternativa de tercera línea tras el fracaso de 2 terapias erradicadoras conteniendo antibióticos clave como amoxicilina, claritromicina, metronidazol y tetraciclina. Finalmente, las terapias basadas en rifabutina han alcanzado resultados prometedores, al ser eficaces incluso en los casos con múltiples fracasos o resistencias antibióticas.

Despite the use of currently-recommended therapies, at least 20% of patients remain infected after a first attempt at Helicobacter pylori eradication. Therefore, when designing a therapeutic strategy, rather than focus exclusively on the result of the first eradication therapy, from the outset physicians should plan the sequence of consecutively administered combinations with the highest possibility of achieving a 100% success rate. The choice of rescue therapy depends on the drugs used in the first eradication attempt, since repeating the same antibiotic is not recommended. Systematic bacterial culture after a first H. pylori eradication failure does not seem to be required in clinical practice and this technique can be reserved for patients with a second failed attempt. There are several possibilities for empirical rescue therapy (without knowing the bacterial sensitivity). After failure of the combination of a proton pump inhibitor (PPI), amoxicillin and clarithromycin –the most widely used combination in Spain–, quadruple therapy (PPI-bismuth-tetracycline-metronidazole) has been the most widely used treatment. More recently, levofloxacin (together with amoxicillin and a PPI) is as effective as quadruple therapy, or more so, and has the advantage of being simpler and better tolerated. In addition, rescue therapy with levofloxacin is a promising third-line alternative after failure of two eradication therapies containing key antibiotics such as amoxicillin, clarithromycin, metronidazole and tetracycline. Finally, rifabutin-based therapies have achieved promising results and are even effective in patients with multiple failures or multiple antibiotic resistance.