Absence de fiabilité des tests cliniques et des blocs pour le diagnostic positif de l’origine sacro-iliaque d’une douleur

RésuméUne origine sacro-iliaque à certaines douleurs lombaires, trochantériennes, ou sciatiques paraît plausible au vu de la cartographie des douleurs provoquées par les injections pratiquées dans ces articulations. Toutefois, tant les signes d’interrogatoire que les nombreux tests cliniques proposés se sont avérés peu sensibles et spécifiques de celles-ci, pour autant que les gold-standards choisis (les infiltrations intra-articulaires d’anesthésiques sous contrôle arthrographique) aient été appropriés. La pratique des blocs anesthésiques s’est donc développée. Pourtant, leur valeur diagnostique est également contestable, car outre le fait que leurs résultats ne sont reproduits par un second bloc que six fois sur dix, le produit injecté diffuse en dehors de l’articulation dans 61 % des cas et gagne souvent les gaines des troncs ou racines nerveuses adjacentes : tronc lombosacré (pouvant participer à certaines douleurs de l’aine ou de la cuisse), racine L5 et S1. Ceci contribue à expliquer l’imparfaite spécificité de ces blocs pour la sacro-iliaque, et l’absence de concordance entre les résultats des blocs et le réveil préalable de douleurs lors de l’injection du produit dans l’articulation. Une part des limites, tant de la clinique que des blocs, pourrait tenir au fait que certaines douleurs présumées sacro-iliaques pourraient provenir non pas de l’articulation stricto sensu, mais des structures ligamentaires qui contribuent à son verrouillage ou à sa mobilité (expansion des iliolombaires, sacro-iliaques antérieurs et postérieurs, sacroépineux, sacrotubérositaires) (sacro-iliaque lato sensu). Il est toutefois possible que les injections de corticoïdes puissent diffuser mieux que les anesthésiques dans ces ligaments, et que ces structures ligamentaires soient aussi mises au repos par les arthrodèses.

Mapping studies of pain elicited by injections into the sacroiliac joints (SIJs) suggest that sacroiliac joint syndrome (SIJS) may manifest as low back pain, sciatica, or trochanteric pain. Neither patient-reported symptoms nor provocative SIJ maneuvers are sensitive or specific for SIJS when SIJ block is used as the diagnostic gold standard. This has led to increasing diagnostic use of SIJ block, a procedure in which an anesthetic is injected into the joint under arthrographic guidance. However, several arguments cast doubt on the validity of SIJ block as a diagnostic gold standard. Thus, the effects of two consecutive blocks are identical in only 60% of cases, and the anesthetic diffuses out of the joint in 61% of cases, often coming into contact with the sheaths of the adjacent nerve trunks or roots, including the lumbosacral trunk (which may contribute to pain in the groin or thigh) and the L5 and S1 nerve roots. These data partly explain the limited specificity of SIJ block for the diagnosis of SIJS and the discordance between the pain elicited by the arthrography injection and the response to the block. The limitations of provocative maneuvers and SIJ blocks may stem in part from a contribution of extraarticular ligaments to the genesis of pain believed to originate within the SIJs. These ligaments include the expansion of the iliolumbar ligaments, the dorsal and ventral sacroiliac ligaments, the sacrospinous ligaments, and the sacrotuberous ligaments (sacroiliac joint lato-sensu). They play a role in locking or in allowing motion of the SIJs. Glucocorticoids may diffuse better than anesthetics within these ligaments. Furthermore, joint fusion may result in ligament unloading.