Ostéonécrose spontanée du genou : le résultat d’une fracture sous-chondrale ?

RésuméLe terme ostéonécrose du genou désigne trois entités différentes : l’ostéonécrose spontanée du genou (ONSG), dont il est question ici, l’ostéonécrose post-méniscectomie, dont les caractéristiques sont très proches de l’ONSG, et les ostéonécroses dites secondaires, qui sont l’équivalent au genou des ostéonécroses de la tête fémorale. Les caractéristiques cliniques et radiographiques des ONSG sont bien connues depuis leur description initiale en 1968. En scintigraphie, elles se manifestent par une hyperfixation localisée au compartiment atteint (le condyle fémoral médial dans la majorité des cas), et en IRM comme une bande sous-chondrale en hyposignal dans les séquences T1 et T2 surmontée d’une zone en hyposignal T1 et en hypersignal en T2 (ce qu’on a coutume d’appeler œdème médullaire). Cependant ces signes scintigraphiques et IRM ne sont aucunement spécifiques de l’ONSG, et peuvent se voir notamment dans les fractures de contrainte sous-chondrales et les lésions osseuses sous-chondrales de l’arthrose. Il faut donc être très prudent avec l’utilisation du terme ONSG en l’absence de signe radiographique, aussi bien dans la pratique clinique que dans l’interprétation de la littérature scientifique. Les quelques études anatomopathologiques montrent qu’il existe bien de la nécrose osseuse dans les formes radiologiquement évoluées. En revanche, aux stades précoces, les signes histologiques sont ceux d’une fracture sous-chondrale. Ceci explique les nombreuses similitudes entre ONSG et fractures sous-chondrales. Si une fracture sous-chondrale apparaît comme la cause de la majorité si ce n’est toutes les ONSG, la cause n’est pas univoque. Un excès de contrainte locale, par le biais de lésions méniscales notamment, sur un os vieillissant semble être le principal facteur favorisant, la mise en évidence d’une ostéopathie fragilisante proprement dite ne semblant pas plus fréquente que ce que voudrait l’âge des patients. L’efficacité de mesures telles que la décharge ou un traitement à visée osseuse pour prévenir l’évolution défavorable de ces fractures sous-chondrales vers l’ostéonécrose constituée n’a pas été évaluée.

The term osteonecrosis of the knee refers to three entities: spontaneous osteonecrosis of the knee (SONK), post-meniscectomy osteonecrosis, which shares most characteristics with SONK and so-called secondary osteonecroses, which are the counterpart at the knee of femoral head osteonecroses. SONK clinical and radiographic signs are well known since their original report in 1968. Bone scintigraphy shows a hot spot at the site of the lesion (i.e. the medial femoral condyle in most cases). At MRI, SONK appears as a subchondral band of low signal on both T1- and T2-sequences surrounded by an area of low signal on T1-sequences and high signal on T2-sequences (so-called bone marrow edema). Importantly these signs at scintigraphy or at MRI as well have no specificity and can also be found in subchondral insufficiency fractures or in subchondral bone marrow lesions associated with osteoarthritis. Thus, caution is mandatory when the diagnosis relies on scintigraphy or MRI only, without radiographic signs, as well in clinical practice than in the analysis of scientific literature on this topic. Rare histopathological studies have shown that osteonecrosis indeed can be found in late cases. In contrast, in less advanced cases, they show signs of subchondral fracture without osteonecrosis. This explains the numerous similarities between SONK and subchondral fractures around the knee. Subschondral fracture as the primary cause of SONK appears now largely acknowledged, but its own cause is still speculative. Excessive mechanical stress, especially in relation with meniscal tears, on a bone weakened by age appears to be the main predisposing factor, while osteoporosis or other bone diseases do not appear to be more prevalent than expected in this somewhat elderly population. Efficacy of measures such as weight-bearing avoiding or bisphosphonates in view to prevent the evolution of subchondral fractures into true osteonecrosis has not been adequately investigated.