Conduite à tenir devant une raideur après prothèse totale du genou

RésuméLa raideur après arthroplastie totale du genou est favorisée par une raideur préexistante, des erreurs techniques, un mauvais contrôle de la douleur, des complications postopératoires et peut-être une prédisposition à la fibrose et aux ossifications postopératoires. Il s’y associe très fréquemment des douleurs. En présence d’une raideur après prothèse, la première étape consiste à déterminer son mécanisme. Néanmoins, une cause précise n’est pas toujours identifiée. Les reprises pour raideur représentent plus de 10 % des reprises d’arthroplastie totale du genou. Les traitements vont de la mobilisation sous anesthésie au changement de prothèse, en passant par l’arthrolyse chirurgicale et, plus récemment, arthroscopique. La mobilisation peut être proposée jusqu’à six semaines ou deux mois, au mieux après cicatrisation des parties molles, ce qui impose de revoir systématiquement les patients à un mois d’une arthroplastie. L’arthrolyse arthroscopique suppose une bonne expérience de l’arthroscopie. Elle s’adresse aux raideurs vues entre deux et six mois, voire un peu plus. Au-delà, on a le choix entre l’arthrolyse et le changement de prothèse. Ce choix est guidé par un bilan préopératoire complet, à la recherche d’erreurs techniques. Une tomodensitométrie est indispensable pour identifier une erreur de rotation des pièces. Les erreurs techniques incitent au changement, à moins qu’elles ne concernent que la rotule, ce qui est rare car la plupart des complications rotuliennes sont dues à des erreurs de rotation fémorale ou tibiale. Certaines erreurs sont difficilement identifiables, telle une inégalité des espaces en flexion et en extension. Le changement de prothèse, en dépit de ses risques, est de plus en plus pratiqué alors que l’arthrolyse chirurgicale l’est de moins en moins. Toutes ces interventions doivent être suivies d’une rééducation précoce, intense et prolongée. Quelle que soit la technique, les résultats ne sont pas toujours à la hauteur des espérances des patients, ce dont ils doivent être soigneusement informés. Cette éventualité est d’autant plus probable que la cause de la raideur n’a pas été identifiée.

A stiff total knee arthroplasty can be caused by a preexisting knee stiffness, technical errors, poor control of pain, postoperative complications and perhaps personal predisposition to postoperative arthrofibrosis and ossifications. Understanding of the mechanism of the stiffness is the first step. However, origin of the stiffness may remain unknown. Revisions for stiffness represent more than 10% of total knee arthroplasties revisions. Treatment options are closed manipulation, surgical or more recently arthroscopic arthrolysis and prosthetic exchange. Manipulation may be performed until 6 weeks or two months after healing of the wound and, for this reason, clinical examination one month after the procedure is needed. Arthroscopic arthrolysis requires an experienced surgeon. It provides the best results in stiffness treated between 2 and 6 months or a little bit more. After this delay, surgical arthrolysis or prosthetic exchange is indicated. Technical errors are identified by preoperative investigations. CT scan is needed to determine the rotation of both femoral and tibial components. Technical errors require prosthetic exchange unless patella alone is concerned, which is rare. In fact, patellar complications are frequently due to rotational tibial or femoral malpositions. It is difficult to identify some technical errors, such as unbalanced flexion and extension gaps before the revision and, for this reason, it is necessary to be able to perform a prosthetic exchange in any case. All these techniques require an early intensive and prolonged postoperative rehabilitation. Whichever the technique, patients may be disappointed by the result and for this reason careful information is mandatory. Poor results are more frequent when stiffness is unexplained.