Douleurs thoraciques après sternotomie

RésuméDes douleurs thoraciques persistent à distance des sternotomies chez 20 à 30 % des patients, ces douleurs pouvant être sévères chez 2 à 4 %. Le principal mécanisme de ces douleurs est une instabilité, voire une pseudarthrose, de la zone de sternotomie, qui favorise aussi les infections postopératoires. Le deuxième facteur favorisant est une sensibilisation des nerfs de la région, la tonalité neuropathique de certaines douleurs pouvant être due à l’étirement des nerfs intercostaux lors de l’ouverture du thorax autant qu’à la section de leur terminaison sur le sternum. La troisième possibilité est l’induction de syndromes myofasciaux du thorax, en particulier des muscles pectoraux : ils peuvent décompenser des syndromes de la traversée thoraco-brachiale. Une quatrième cause est la saillie de fils de cerclage soit à la peau, soit dans le médiastin, jusqu’à comprimer le cœur et ses vaisseaux. Les techniques de stabilisation chirurgicale plus rigides que les fils de cerclage (plaques) diminuent la fréquence et l’intensité des douleurs postopératoires. Quand celles-ci persistent chez des patients n’ayant eu qu’un cerclage, l’ablation des fils améliore la majorité des patients quand une très bonne stabilité a été acquise. Dans le cas contraire l’ablation des fils doit être complétée par la pose de fixations rigides, comme de longues plaques en titane. Dans les formes intraitables autrement, le port de chemises compressives peut diminuer l’inconfort des patients et rapprocher les berges de 20 %. Le port transitoire de telles contentions en postopératoire pourrait aussi diminuer le risque de pseudarthrose et de douleurs ultérieures.

Chest pain can last following sternotomy in 20 to 30% of patients. It can be severe in 2 to 4%. Pain seems mostly linked to instability and/or pseudoarthrosis, which also enhance the risk of postoperative infections. The second explanation is sensitization of thoracic nerves, which seems more often induced by the stretching of intercostal nerves while opening the thoracic cage, than by surgical section of their termination on the sternum. A third possibility is the induction of myofascial syndromes of pectoral muscles which can decompensate underlying thoracic outlet syndromes. A fourth mechanism is the bulging of hooping wires either under the skin or within the mediastinum (till the compression of the heart or large vessels). New surgical processes using plates instead of cerclage wires lower the frequency and intensity of postoperative chest pain. Removal of hooping wires improves most of patients with ongoing chest pain, provided that a good stability of sternum has been achieved. In other cases, long titanium plates (sometimes custom-made) can provide a better stabilization. In untreatable cases, fastening brace or compression garments can lower patients’ discomfort and drawn wound edges by 20%. Transient wearing of such contentions within the days following surgery could perhaps lower the rate of further chest pain and/or pseudoarthrosis.