Chirurgie du rachis du sujet âgé : radiculalgie, canal rétréci : particularités, enjeux, résultats ?

RésuméLa sténose lombaire est une pathologie fréquente du patient âgé et une des indications chirurgicales majeures chez ces patients. La dégénérescence discale et zygapophysaire, ainsi que l’hypertrophie du ligament jaune, participent à la genèse d’une sténose. Bien que certaines lésions soient plus centrales ou plus latérales, cette dichotomie classique est moins présente chez le sujet âgé chez lesquels le processus dégénératif empiète sur la totalité du canal. Il faut cependant insister sur le fait que des images « sténotiques » sont présentes chez un grand nombre de sujets asymptomatiques et la relation entre l’extension de la pathologie dégénérative et les symptômes n’est pas clairement établie. Le diagnostic différentiel entre la sténose et les pathologies artérielles, également courantes chez le patient âgé, est important. Ce diagnostic différentiel peut être ardu mais est indispensable si une sanction chirurgicale est envisagée sous peine de résultats décevants. La sténose lombaire est une indication courante de chirurgie décompressive et/ou d’arthrodèse. Différentes études ont montré que les résultats du traitement chirurgical sont supérieurs à ceux d’un traitement conservateur, tant à moyen qu’à plus long terme. Cependant, cette chirurgie doit être indiquée et planifiée avec soin pour éviter les complications potentielles dues aux comorbidités présentes chez ces sujets âgés. Une arthrodèse concomitante à la décompression augmente le taux de complications. Il importe, autant que possible, d’éviter les laminectomies étendues classiques, source d’instabilité postopératoire. Des interventions entraînant des résections plus économes, telles la laminarthectomie, sont préférables. Récemment, des nouvelles méthodes, telles les implants interépineux, ont fait leur apparition. Les premiers résultats semblent prometteurs mais ils doivent encore être confirmés.

Lumbar spinal stenosis is a common condition in elderly patients and also one of the most common reasons to perform spinal surgery at an advanced age. Disc degeneration, facet degeneration and hypertrophy, and ligamentum flavum hypertrophy and calcification will usually participate in the genesis of a stenotic condition in the elderly. Those changes can lead to symptoms by themselves or decompensate a preexisting narrow spinal canal. Even though some lesions are more central or more lateral, this classic dichotomy is less present in the elderly patient in whom the degenerative process usually encroaches both central and lateral pathways. However, it must be stressed that so-called stenotic images (sometimes severe) are present on imaging studies in a great number of symptom-free individuals and that the relationship between degenerative lesions, importance of abnormal images and complaints is still unclear. Differential diagnosis with vascular disorders, also common in the elderly, can be challenging. This is of utmost importance, especially if a surgical procedure is considered in order to avoid disappointing results. Lumbar stenosis is a very common reason for decompressive surgery and/or fusion. Several studies have showed that surgical treatment gives better results than a conservative one, at mid and longer follow-up. Such a surgery has to be indicated and planified with great care given the complications due to the numerous comorbidities often present in aging patients. A fusion performed with the laminectomy increases complication rate. Classical, wide laminectomies have to be avoided as much as possible as they can trigger postoperative instability. More conservative and structure sparing procedures, such as laminarthrectomy, are preferred. Recently, new techniques, such as interspinous implants, have been proposed. Good initial results need to be confirmed by further studies.