La prothèse d’épaule en 2010 : prothèse anatomique ou prothèse inversée ? Indications et contre-indications

RésuméOn distingue trois types de prothèse d’épaule. La prothèse totale anatomique, composée de deux implants dont les formes reproduisent l’anatomie à l’identique : une tige humérale métallique prolongée par une demi-sphère qui s’articule avec un implant glénoïdien en polyéthylène en forme de cupule concave. Les indications sont les arthropathies à coiffe non déficiente : l’omarthrose centrée, les arthropathies inflammatoires, les ostéonécroses (ONA) de stade 4 ou 5 et les cals vicieux post-fracturaires mineurs. Dans ces indications et en l’absence de complication, le résultat antalgique est excellent dans plus de 90 % des cas et l’élévation active est en moyenne de 130°. Elle reste contre-indiquée si la coiffe est très déficiente, si le stock osseux est insuffisant pour fixer les implants et s’il existe une instabilité permanente. La prothèse totale inversée est composée à l’inverse de l’anatomie normale d’une tige humérale tulipée concave qui s’articule avec une demi-sphère fixée par vis sur la glène de l’omoplate. Elle est semi-contrainte et les indications sont essentiellement les omarthroses à coiffe déficiente, les cals vicieux post-fracturaires majeurs et la plupart des reprises de prothèse. Les résultats sont en moyenne excellents sur la douleur, bons sur l’élévation antérieure active, médiocres sur les rotations interne et externe. Elle a permis d’offrir une solution à des situations qui étaient auparavant insolubles. Certaines indications sont en cours d’évaluation, comme les arthropathies inflammatoires à coiffe déficiente et les fractures comminutives des sujets très âgés. Elle est contre-indiquée en cas de déficience du deltoïde. Sauf exceptions, le recul reste encore trop court pour la recommander avant 70 ans. La prothèse céphalique, composée seulement du versant huméral de la prothèse anatomique, s’articule directement avec le cartilage ou l’os glénoïdien. Elle est indiquée lorsque la glène est intacte comme dans les ONA de stade 2 ou 3 ou les nécroses post-fracturaires. Les fractures de la tête humérale, très comminutives ou celles comportant un risque élevé de nécrose font appel à une prothèse céphalique spéciale avec une tige ajourée qui facilite la consolidation des tubérosités en bonne position autour de la prothèse ; cet objectif essentiel n’est pas toujours atteint et explique des résultats très inégaux dans cette indication. La prothèse céphalique peut aussi être une solution lorsqu’à l’inverse il n’y a plus assez d’os pour fixer un implant sur la glène comme dans les formes ultimes de polyarthrite ou d’omarthrose sur rupture massive de coiffe : l’objectif est alors uniquement antalgique.

Three different types of shoulder arthoplasty are currently used. Anatomical total shoulder arthroplasty, composed of two implants, which replicate normal anatomy: a humeral metallic stem ended with a hemisphere, which articulates with a concave polyethylene glenoid implant. Indications are arthropathies with functional rotator cuff: osteoarthritis, inflammatory arthropathies, aseptic osteonecrosis (grade 4 and 5 of Ficat-Arlet classification) and minor post-traumatic malunions. In those indications and without complication, pain relief is achieved in more than 90% of cases and active elevation reach in average 130°. Contra-indications are non-functional rotator cuff, insufficiency of glenoid bone stock and permanent glenohumeral instability. Reversed total shoulder arthroplasty, composed of a concave humeral implant, which articulates with a hemispherical glenoid implant. It is semi-constrained and indications are mainly cuff tear arthropathy, major post-traumatic malunions and the majority of prosthetic revisions. Results are in average excellent for pain relief, good for active elevation, more variable on internal rotation and active external rotation. Reverse arthroplasty offers solutions on previously unsolved problems. Some indications are not yet validated, as inflammatory arthropathies with deficient cuff and comminuted osteoporotic fractures in elderly patients. Contra-indication is non-functional deltoid. Excepted for particular cases, follow-up is currently too short to recommend reverse arthroplasty before 70 years. Hemiarthroplasty, which is the humeral part of the total anatomical prosthesis, articulates directly with glenoid cartilage or glenoid bone. It is indicated if glenoid side is intact as in aseptic osteonecrosis stage 2 or 3 in Ficat-Arlet classification or post-traumatic osteonecrosis. Humeral head fracture, very comminuted or with an important risk of necrosis, may be treated with a special hemiarthroplasty characterized by a large window, which helps for fixation and healing of tuberosities around the stem: this major goal is not always achieved, explaining very variable results in this indication. Hemiarthroplasty may be also a solution if conversely, glenoid bone stock is not sufficient to accept an implant, as in end stages of rheumatoid arthritis or end stage of cuff tear arthropathy: the goal is here only for pain relief.