Indications thérapeutiques des cavernomes du système nerveux central

Les auteurs définissent les indications thérapeutiques chirurgicales des cavernomes du système nerveux central à partir de quatre critères : 1) les formes uniques ou multiples : les indications sont les mêmes pour ces deux formes, considérant que dans les formes multiples, un seul des cavernomes est éventuellement symptomatique ; 2) les localisations : l'indication est d'autant plus facilement posée que le cavernome est exophytique ou affleurant à la surface piale des hémisphères, du tronc cérébral, du cervelet ou de la moelle spinale, ou à la surface épendymaire du système ventriculaire ; 3) les formes symptomatiques ou non symptomatiques : les premières justifient classiquement une indication chirurgicale à l'exception des cas où la lésion est profondément située en zone éminemment fonctionnelle à distance de la surface piale ou épendymaire à moins que le pronostic vital ne soit en jeu ; pour les secondes, les avis sont partagés entre l'abstention thérapeutique et l'indication chirurgicale sur un cavernome d'accès facile au contact ou à proximité de la surface piale ou épendymaire. Dans le cas de crises d'épilepsie révélatrices, les données scientifiques valident l'indication chirurgicale, surtout pour les formes pharmacorésistantes ; 4) l'histoire naturelle : la prévention du risque de saignement et de resaignement peut constituer un argument d'indication chirurgicale pour les cavernomes faciles d'accès en zone peu éloquente ou dans des localisations où le risque hémorragique paraît plus élevé, particulièrement dans le tronc cérébral. La variabilité des taux de saignement trouvés dans la littérature tempère cette attitude. La radiochirurgie est une indication d'exception réservée aux cavernomes à haut risque hémorragique et inaccessibles à la chirurgie. La protection est incomplète avec une latence de deux ans. Dans le domaine de l'épilepsie, une réduction significative des crises a été observée mais les études prospectives randomisées manquent. Le taux de complications semble plus élevé que pour d'autres pathologies.