Fármacos y diálisis

ResumenLas técnicas de sustitución renal (TSR) se están utilizando cada vez con más frecuencia en enfermos graves y situaciones clínicas complejas. En muchas circunstancias es necesario administrar a estos pacientes fármacos potentes y de margen terapéutico estrecho cuyo manejo es complicado porque cualquier modificación en sus parámetros farmacocinéticos puede convertir el tratamiento en ineficaz o tóxico. Conviene conocer qué fármacos modifican su farmacocinética cuando se utilizan en pacientes con TSR y saber si es necesario determinar sus concentraciones plasmáticas para realizar los ajustes de dosis que sean oportunos.Las características de los fármacos que más influyen en su cinética con TSR son peso molecular, fijación a proteínas plasmáticas, hidrofilia, lipofilia y volumen de distribución.Por parte de la TSR, el aclaramiento de los fármacos depende del tipo de extracción que se realice: difusión o convección. También depende de los procesos de adsorción y de adhesión a la membrana semipermeable que se utilice.La eficiencia de las distintas técnicas en la extracción de fármacos ordenadas de mayor a menor sería la siguiente: hemodiafiltración continua venovenosa >hemofiltración continua venovenosa >hemodiálisis intermitente.En el caso de los antimicrobianos, para realizar un ajuste de dosis hay que tener en cuenta las relaciones farmacocinética/farmacodinamia. Cuando el efecto bactericida es concentración/dependiente conviene mantener o aumentar la dosis en cada administración y, si es necesario, aumentar el intervalo de tiempo entre las administraciones. Cuando el efecto bactericida es tiempo/dependiente puede ser necesario acortar los intervalos de tiempo entre las administraciones en lugar de aumentar la dosis en cada una de ellas.No hay suficientes estudios clínicos que permitan definir de manera exacta las dosis. Se dispone de tablas de dosificación orientativas, pero siempre es necesario individualizar las dosis en función del fármaco, la situación clínica y la TSR utilizada.

Renal replacement therapy (RRT) techniques are increasingly being used in severely ill patients and complex clinical situations. In some circumstances, these patients must be administered potent drugs with a narrow therapeutic margin in which pharmacokinetic modifications can lead to a lack of efficacy or toxicity. Knowledge of which drugs undergo pharmacokinetic modification when used in patients under RRT is essential and therapeutic monitoring of plasma concentrations is needed for dosage adjustment. The drug characteristics to be considered are molecular weight, binding to plasma proteins, hydrophilicity, lipophilicity, and volume of distribution.Drug clearance in RRT depends on the type of extraction performed (diffusion or convection), as well as on adsorption and adhesion to the semipermeable membrane used. The efficiency of different techniques in drug extraction, in decreasing order, is as follows: continuos veno-venous hemodiafiltration, continuos veno-venous hemofiltration and intermittent hemodialysis.To perform dosage adjustment of antimicrobials, pharmacokinetics/pharmacodynamics relationships must be considered. When the bactericidal effect is concentration-dependent, the dose must be maintained or increased at each administration and, if necessary, the interval between administrations must be extended. When the bactericidal effect is time-dependent, the interval between doses may need to be shortened instead of increasing the dose at each administration.There are insufficient clinical studies to allow precise definition of the doses to be administered. Schedules that serve as a guide are available but doses must be individually tailored depending on the drug, the clinical situation and the RRT technique used.