Chirurgie des endométriomes ovariens : de la physiopathologie à la prise en charge pratique pré-, per- et postopératoire

RésuméUne bonne connaissance de la physiopathologie, des techniques chirurgicales et des données de la littérature actuelle permettent un traitement adapté des endométriomes. Le traitement médical préopératoire, qui n’a pas démontré d’efficacité en termes de récidive, doit être adapté à chaque patiente : poursuite ou initiation d’un traitement hormonal en cas de symptomatologie douloureuse, de désir de contraception, d’association à des kystes d’allure fonctionnelle. La cœlioscopie est la voie d’abord initiale recommandée. La kystectomie est la technique de choix, mais elle n’est pas sans conséquence sur le tissu ovarien normal. La technique chirurgicale doit donc être méticuleuse, notamment en regard du hile de l’ovaire. La destruction par coagulation bipolaire est à exclure. Une technique « hybride » associant kystectomie et destruction du tissu endométriosique (laser ou le Plasmajet©) au niveau du hile ovarien pourrait être intéressante. L’hémostase se fait spontanément ou en utilisant l’énergie bipolaire avec parcimonie. La suture ovarienne est possible. La recherche et le traitement systématiques et minutieux des lésions extra-ovariennes sont essentiels (notamment du péritoine en regard de l’ovaire). L’application d’une barrière anti-adhérentielle semble justifiée. Le traitement médical postopératoire est certainement efficace sur la prévention du risque de récidives et doit être systématique chez les patientes qui ne souhaitent pas une grossesse dans l’immédiat. Une prise en charge plus globale et une information détaillée doivent être proposées.

Good knowledge of physiopathology, surgical techniques and of the literature allows for an adequate treatment of ovarian endometrioma. Preoperative medical treatment has not shown to be efficient and might be adapted to each patient (continuation or initiation of hormonal treatment in case of symptomatology, will for contraception, association with functional cyst). Laparoscopy is the mandatory surgical approach. Cystectomy is the surgical technique of choice but may affect normal ovarian tissu. Surgical technique should be meticulous in particular with respect to the hilum of the ovary. Exclusive coagulation using bipolar is not recommended. A hybrid technique associating both cystectomy and vaporization (laser or Plasmajet©) at the level of the hilum of the ovary could be interesting. Hemostasis should be spontaneous or obtained with bipolar coagulation with parcimony. Ovarian suture is a solution. Extra-ovarian lesions should be carefully searched for and treated. Anti-adhesion products should be applied. Postoperative medical treatment decreases recurrence and should be systematic for patients who do not want to conceive. Multidisciplinary approach is essential.