Le dépistage néonatal généralisé par des tests d'analyse biologique

RésuméLe choix des maladies susceptibles de donner lieu à un dépistage néonatal généralisé obéit à des règles précises. La maladie doit être grave, d'apparition précoce, d'une fréquence suffisante, accessible à un traitement efficace, détectable par un test fiable, peu coûteux et applicable à grande échelle. Tout résultat positif doit être suivi de la prise en charge du nouveau-né et tout programme de dépistage doit être régulièrement évalué. Un programme national existe en France depuis 1978. Il est confié à une association privée, l'Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant (AFDPHE) sous la tutelle de la Caisse nationale d'assurance maladie et de la Direction générale de la santé. Actuellement, cinq maladies font l'objet d'un dépistage organisé : la phénylcétonurie, l'hypothyroïdie, l'hyperplasie congénitale des surrénales, la mucoviscidose et la drépanocytose dont le dépistage est limité aux nouveau-nés à risque. La toxoplasmose pose un problème à part étant dépistée uniquement chez les enfants de mères non contrôlées au cours de leur grossesse ou en cas de séroconversion. L'accord est unanime sur la nécessité du dépistage de la phénylcétonurie et de l'hypothyroïdie. Celui de l'hyperplasie congénitale des surrénales est majoritairement accepté. Les problèmes de la drépanocytose et de la mucoviscidose sont plus complexes parce que tous les enfants porteurs de la mutation ne présentent pas une affection grave, qu'il n'existe pas de traitement curatif et que l'annonce du diagnostic angoisse les parents alors qu'on ne sait pas encore comment la maladie évoluera. Les tenants du dépistage font valoir l'intérêt d'une prise en charge précoce qui allonge la durée de vie de ces enfants, la possibilité pour les parents de recourir à un test prénatal en cas de future grossesse et l'information des hétérozygotes par l'enquête familiale. Le problème se pose de l'extension ou non du dépistage néonatal à d'autres maladies. Cette extension est permise par les progrès techniques comme la spectrométrie de masse en tandem qui peut dépister par un seul examen une cinquantaine de maladies. En plus de son coût et des problèmes d'organisation, une telle extension pose des problèmes éthiques comme l'annonce d'une maladie parfois incurable, parfois latente jusqu'à l'âge adulte, et parfois complètement asymptomatique. Les éventuels nouveaux dépistages doivent être limités aux maladies mendéliennes et laisser de côté les polymorphismes génétiques. L'analyse de la situation actuelle permet d'envisager les évolutions souhaitables : 1) actualiser les critères de sélection des maladies pouvant faire l'objet d'un dépistage néonatal ; 2) avant de l'étendre à tout le pays, expérimenter un nouveau dépistage à l'échelon local ; 3) créer une structure d'évaluation réunissant pédiatres et épidémiologistes et évaluer le devenir à long terme des enfants dépistés ; 4) définir avec précisions les conditions dans lesquelles les hétérozygotes dépistés au cours d'une enquête familiale doivent être informés ; 5) conserver dans un centre de ressources biologiques les échantillons sanguins prélevés afin d'utiliser la banque ainsi constituée à des fins épidémiologiques.

Implementation of a generalized screening program for neonatal diseases obeys precise guidelines. The disease must be severe, recognizable at an early stage, accessible to an effective treatment, detected with a non expansive and widely applicable test and it must represent an important health problem. In case of positive results, treatment or prevention shall be offered immediately and any screening program has to be regularly evaluated. There is in France since 1978 a national screening program that depends on a private association (“Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant”) and is supervised by the “Caisse nationale d'assurance maladie” and the “Direction Générale de la Sante”. Presently, five diseases are included in the screening program: phenylketonuria, hypothyroidism, congenital adrenal hyperplasia, cystic fibrosis and sickle cell disease, the latter only in at risk newborns. Toxoplasmosis represents a particular problem because screening takes place only in children of mothers that have not been controlled during their pregnancy or in case of seroconversion. Neonatal screening of phenylketonuria and hypothyrodism is unanimously recommended. That of congenital adrenal hyperplasia is approved in most countries. The cases of sickle cell disease and cystic fibrosis are more complex because: 1) all the children that carry the mutations are not affected with a severe disease; 2) there is no curative treatment; 3) parents given information are made anxious, sometimes wrongly if the disease is mild or asymptomatic. The supporters of the screening insist on the interest of an early diagnosis which makes longer the life time of these children, the possibility for the parents to utilize prenatal screening in case of a future pregnancy, and the information given to the heterozygous carriers following a familial screening. The question is raised of the extension of neonatal screening to other diseases. This is now possible due to technical progresses such as the tandem mass spectrometry that can detect about 50 diseases in an only testing. In addition of its cost and of the difficulty to ensure an efficient organization, increasing the number of the screened diseases will raise ethical problems including how the parents will be informed of an incurable disease or a late-onset disease or an entirely asymptomatic disease. It is unanimously admitted that only mendelian diseases should be detected excluding genetic polymorphisms. Analysis of the present situation suggests the following developments: 1) to actualize the guidelines for deciding of a new neonatal screening; 2) to experiment on a local scale any new screening before its extension to the whole country; 3) to create an evaluation committee including paediatricians and epidemiologists and to evaluate on the long term the future of the children; 4) to precisely define the conditions in which the heterozygous carriers will be informed following a familial investigation; 5) to store in a resource biological centre the blood samples in order to utilize this bank for epidemiology studies.