Prévention des adhérences en chirurgie gynécologique

RésuméObjectifsAnalyser l'étiologie et l'incidence de la formation d'adhérences à la suite d'une chirurgie gynécologique, ainsi que les facteurs qui lui sont associés. Analyser les données soutenant le recours aux moyens disponibles de prévention des adhérences à la suite d'une chirurgie gynécologique.OptionsLes femmes qui subissent une chirurgie pelvienne courent le risque de voir apparaître des adhérences abdominales et/ou pelviennes à la suite de l'opération. Le recours à des techniques chirurgicales et à des systèmes commerciaux de prévention des adhérences peut atténuer le risque de formation d'adhérences postopératoires.IssuesLes issues mesurées sont l'incidence des adhérences postopératoires, les complications associées à la formation d'adhérences et la nécessité d'autres interventions associées à la présence d'adhérences.RésultatsDes recherches ont été menées dans Medline, EMBASE et Cochrane Library en vue d'en tirer les articles publiés en anglais entre 1990 et mars 2009, au moyen d'un vocabulaire contrôlé et de mots clés appropriés. Les résultats ont été restreints aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs, aux études de cohorte et aux méta-analyses traitant particulièrement des adhérences postopératoires, de la prévention des adhérences et des barrières anti-adhérences. Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et ont été incorporées à la directive clinique jusqu'en mars 2009. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l'intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d'organismes s'intéressant à l'évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d'organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d'essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales.ValeursLa qualité des résultats a été quantifiée au moyen des critères d'évaluation des résultats décrits dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur les soins de santé préventifs.Déclarations sommaires1.La mise en oeuvre d'une technique chirurgicale méticuleuse constitue un moyen de prévenir les adhérences. Par technique chirurgicale méticuleuse, on entend la minimisation des traumatismes tissulaires, l'atteinte d'une hémostase optimale, la minimisation du risque d'infection et le fait d'éviter les contaminants (p. ex. matières fécales) et d'éviter l'utilisation de matières étrangères (p. ex. poudre de talc), dans la mesure du possible. (II-2)2.Le risque de voir apparaître des adhérences s'accroît en fonction du nombre total de chirurgies abdominales et pelviennes menées chez une même patiente; toutes les chirurgies se doivent donc d'être rigoureusement envisagées à cet égard. (II-2)3.L'utilisation d'une barrière de polytétrafluoroéthylène (Gore-Tex) est plus efficace que la non-utilisation d'une barrière ou que l'utilisation de cellulose régénérée oxydée pour ce qui est de la prévention de la formation d'adhérences. (I)4.La barrière faite de cellulose régénérée oxydée (Interceed) contre les adhérences est associée à une incidence moindre de formation d'adhérences pelviennes, tant dans le cadre de la laparoscopie que de la laparotomie, lorsqu'une hémostase complète est atteinte. La cellulose régénérée oxydée peut accroître le risque de formation d'adhérences en l'absence d'une hémostase optimale. (II-2)5.L'utilisation d'hyaluronate de sodium modifié chimiquement/carboxyméthylcellulose (Seprafilm) est efficace pour prévenir la formation d'adhérences, particulièrement à la suite de myomectomies. Nous ne disposons pas de données suffisantes quant aux effets de l'hyaluronate de sodium/carboxyméthylcellulose sur des issues cliniques à long terme telles que la fertilité, la douleur pelvienne chronique ou l'occlusion de l'intestin grêle. (II-2)6.Aucun effet indésirable n'a été signalé pour ce qui est de l'utilisation de cellulose régénérée oxydée, de polytétrafluoroéthylène ou d'hyaluronate de sodium/carboxyméthylcellulose. (II-1)7.Divers agents pharmacologiques ont été mis en marché à titre de moyens de prévenir la formation d'adhérences. Aucun de ces agents n'est présentement offert au Canada. Nous ne disposons pas de données suffisantes pour soutenir l'utilisation d'agents pharmacologiques pour la prévention des adhérences. (III-C)Recommandations1.Les chirurgiens devraient tenter de mener leurs interventions chirurgicales au moyen de la méthode la moins effractive possible, et ce, afin d'atténuer le risque de formation d'adhérences. (II-1B) Dans la mesure du possible, par exemple, une approche chirurgicale laparoscopique est préférable à une approche abdominale et une hystérectomie vaginale ou laparoscopique est préférable à une hystérectomie abdominale.2.Des précautions devraient être prises au moment de la chirurgie en vue de minimiser les traumatismes tissulaires, et ce, afin d'atténuer le risque de voir apparaître des adhérences postopératoires. Parmi ces précautions, on trouve le fait de limiter le tamponnement, l'écrasement et la manipulation des tissus à ce qui est strictement nécessaire pour mener à bien l'intervention. (III-B)3.Les chirurgiens devraient envisager l'utilisation d'une barrière anti-adhérences chez les patientes exposées à un risque élevé de former des adhérences significatives sur le plan clinique (c.-à-d. les patientes qui présentent une endométriose, une maladie inflammatoire pelvienne ou qui doivent subir une myomectomie). En présence d'un risque de saignement continu à partir du champ opératoire, l'utilisation de cellulose régénérée oxydée (Interceed) devrait être proscrite puisque cela pourrait accroître le risque de formation d'adhérences. (II-2B)