Entrée laparoscopique: Analyse des techniques, de la technologie et des complications

RésuméObjectifOffrir une orientation clinique, fondée sur les meilleures données disponibles, quant aux techniques d'entrée laparoscopique, à la technologie mise en cause et aux complications qui leur sont associées.OptionsLa technologie et les techniques d'entrée laparoscopique analysées aux fins de la rédaction de la présente directive clinique comprennent le pneumopéritoine classique (Veress/trocart), la technique ouverte (Hasson), l'insertion directe d'un trocart, l'utilisation de trocarts jetables munis d'un dispositif de protection, les trocarts à expansion radiale et les systèmes d'entrée optiques.IssuesLa mise en œuvre de la présente directive clinique devrait optimiser la prise de décision quant à la technique à utiliser pour pénétrer dans l'abdomen au cours de la laparoscopie.RésultatsDes recherches ont été menées dans Medline, PubMed et la base de données Cochrane afin d'y trouver les articles de langue anglaise traitant de cette question, publié avant la fin septembre 2005, au moyen des mots clés suivants : laparoscopic entry, laparoscopy access, pneumoperitoneum, Veress needle, open (Hasson), direct trocar, visual entry, shielded trocars, radially expanded trocars et laparoscopic complications.ValeursLa qualité des résultats a été évaluée au moyen des critères décrit dans le rapport du Groupe d'étude canadien sur l'examen de santé périodique.Recommandations et déclaration sommaire1.L'entrée laparoscopique au travers du quadrant supérieur gauche(QSG, point de Palmer) devrait être envisagée pour les patienteschez lesquelles la présence d'adhérences périombilicales estconnue ou soupçonnée, qui présentent une hernie ombilicale oudes antécédents d'hernie ombilicale, ou à la suite de l'échec detrois tentatives d'insufflation au niveau de l'ombilic. (II-2 A)D'autres points d'insertion, telle que l'insufflation transutérine de CO2 au moyen d'une aiguille de Veress, peuvent être envisagés lorsque les insertions ombilicales et au travers du QSG ont échouées ou ont été écartées. (I-A)2.Les divers essais et contrôles de sécurité en ce qui a trait à l'aiguille de Veress n'offrent que très peu de renseignements utiles sur le positionnement de cette dernière. Il ne s'avère donc pas nécessaire de les mettre en oeuvre au moment d'insérer l'aiguille de Veress. Cependant, on devrait éviter d'imprimer un léger mouvement de va-et-vient à l'aiguille de Veress, puisque cette manoeuvre peut en fait transformer une lésion par perforation de 1,6 mm de diamètre en lésion viscérale ou vasculaire pouvant atteindre jusqu'à 1 cm de diamètre. (II-1 A)3.La pression Veress intrapéritonéale (pression VIP ≤ 10 mm Hg) constitue un indicateur fiable du bon positionnementintrapéritonéal de l'aiguille de Veress; ainsi, il s'avère approprié de fixer la source de CO2 à l'aiguille de Veress au moment de l'entrée. (II-1 A)4.Le soulèvement de la paroi abdominale antérieure au moment de l'insertion de l'aiguille de Veress ou du trocart principal n'est pas systématiquement recommandé, puisqu'il ne permet pas de prévenir les lésions viscérales ou vasculaires. (II-2 B)5.L'angle d'insertion de l'aiguille de Veress devrait varier en fonction de l'IMC de la patiente, soit de 45˚ chez les femmes de poids normal à 90≤ chez les femmes obèses. (II-2 B)6.Le volume de CO2 insufflé au moyen de l'aiguille de Veress devrait être fonction de la pression intra-abdominale. La caractère adéquat du pneumopéritoine devrait être déterminé par une pression se situant entre 20 et 30 mm Hg, et non par un volume de CO 2 prédéterminé. (II-1 A)7.Dans le cadre du mode d'entrée faisant appel à l'aiguille de Veress, il est possible d'accroître la pression abdominale tout juste avant l'insertion du premier trocart. La technique d'entrée laparoscopique sous haute pression intrapéritonéale (entrée HP) n'entraîne pas, chez les femmes en santé, des effets indésirables quant à la fonction cardiopulmonaire. (II-1 A)8.La technique d'entrée ouverte peut être utilisée à titre de solution de rechange à la technique de l'aiguille de Veress; cependant, force est de constater que la plupart des gynécologues privilégient cette dernière. Aucun résultat ne permet d'établir que l'entrée ouverte est supérieure ou inférieure aux autres techniques d'entrée actuellement disponibles. (II-2 C)9.L'insertion directe d'un trocart sans création préalable d'un pneumopéritoine peut être considérée comme une solution de rechange sûre à la technique de l'aiguille de Veress. (II-2)10.L'insertion directe d'un trocart est associée à un nombre moindre de complications attribuables à l'insufflation (telles que l'embolie gazeuse) et constitue une technique plus rapide que la technique de l'aiguille de Veress. (I)11.Pour entraîner une baisse de l'incidence des lésions associées à l'entrée dans l'abdomen, il pourrait s'avérer approprié d'avoir recours à des trocarts munis d'un dispositif de protection. Cependant, aucun résultat n'indique qu'ils entraînent une baisse du nombre des lésions viscérales et vasculaires qui surviennent dans le cadre de l'accès laparoscopique. (II-B)12.Les trocarts à expansion radiale ne sont pas considérés comme étant supérieurs aux trocarts traditionnels. Bien que le fait qu'ils disposent d'une pointe émoussée puisse offrir une certaine protection contre les lésions, la force nécessaire à leur insertion est considérablement supérieure à celle que nécessitent les trocarts jetables. (I-A)13.Bien que le système d'entrée par canule optique puisse offrir un avantage, par comparaison avec les trocarts traditionnels, puisqu'il permet une entrée optique sans entrave, cet avantage n'a cependant pas encore fait l'objet d'une exploration exhaustive. Les systèmes trocart-canule d'entrée optiques ont l'avantage de minimiser le diamètre de l'orifice d'entrée et de réduire la force nécessaire à l'insertion. Les trocarts d'entrée optiques ne sont passupérieurs aux autres trocarts, puisqu'ils ne permettent pasd'éviter les lésions viscérales et vasculaires. (2 B)