Stimulation cérébrale profonde et maladie de Parkinson

RésuméDix ans après la révolution thérapeutique, née de la découverte de la l-dopa, quelques équipes pionnières installaient la renaissance d’un nouveau traitement chirurgical stéréotaxique, mais non ablatif, issu de la révélation de l’intérêt de la stimulation à haute fréquence. Trois cibles sont retenues comme siège d’une inhibition fonctionnelle réversible : le noyau ventral intermédiaire (Vim), le pallidum interne (GPI) et le noyau sous-thalamique (NST). La stimulation unilatérale ou bilatérale, modulable et éventuellement réversible a abouti à une collaboration médicochirurgicale exceptionnelle, dans des centres experts, autour du contrôle de la triade symptomatique de la maladie. Initialement, la stimulation est réservée aux formes évoluées de la maladie, après la période du contrôle médical des performances motrices, tandis que les effets péjoratifs de l’évolution comme du traitement s’installent. Puis, la recherche des critères de sélection et le contrôle rigoureux de la préparation au geste stéréotaxique comme de la période per- et postopératoire, en collaboration avec le patient et son entourage, ont amené progressivement les différentes équipes à un recours plus précoce à cette nouvelle option du traitement, réservé à des cas retenus dans une totale concertation médicochirurgicale. Les prémices d’un déclin cognitif et postural comme le stade de résistance avéré à la l-dopa tendent à devenir de vraies contre-indications. Malgré la relative faiblesse initiale des études contrôlées pour des effectifs limités de patients, la multiplication des études de suivi dans la durée, au sein d’études multicentriques de grande qualité, a permis de valider les pratiques dans le respect de différences liées aux compétences initiales des équipes. En Europe d’abord, la cible sous-thalamique s’est imposée ; elle tend à se généraliser. Un nouvel objectif s’impose, la recherche du maintien d’une qualité de vie pour le patient au-delà du seul bénéfice moteur. L’adaptation sociale chez un patient encore relativement jeune est aussi prise en compte. Si cette démarche de recherche clinique exemplaire, efficace pour le patient, n’a pas transformé le pronostic de la maladie à long terme ni réduit l’intérêt d’un traitement médical de mieux en mieux contrôlé, elle continuera d’enrichir la compréhension de la pathologie dégénérative et de son extension ; elle demeure sans doute riche d’avenir dans un contexte de progrès technologiques constant, probablement bien au-delà de la maladie de Parkinson.

Ten years after the therapeutic revolution that emerged from the discovery of l-dopa, some pioneer teams led the rebirth of a new nonablative stereotaxical surgical treatment, which came from the interest of high frequency stimulation. Three targets were retained as the main location of a reversible functional inhibition: Vim, GPI and STN. The unilateral or bilateral stimulation, adjustable and possibly reversible, led to an exceptional medicosurgical collaboration, within expert dedicated places, based on the control of the Parkinson's disease's (PD) triad. The stimulation was initially applied to the most advanced forms of PD, after the medical control period of the motor performance, when the pejorative effects of the evolution settled and/or when side effects of the treatment appeared. Subsequently, the research of selection criterions and the strict control of the stereotaxical procedure during the per- and postoperatory period, with the collaboration of the patient and his family, progressively brought different teams to an earlier indication of this new treatment option, up to now reserved for fully medicosurgical concerted cases. Apparition of cognitive and postural decline as well as the known resistance stage to l-dopa tend to become a real contra-indication. Despite the initial relative weakness of controlled studies with limited number of patients, the multiplication of follow-up studies among high quality multicentric cohorts enabled the validation of practices respecting the differences related to the initial background of each different team. In Europe first, the prevalence of the subthalamic target is now to be generally admitted. A new objective is now imposing itself: trying to maintain the patient's quality of life, beyond the only motor benefit. The social adaptation of a young patient is now also taken into account. If this exemplary clinical research approach, efficient for a few highly selected patients, has not transformed the long-term prognostic of the PD, it will continue to improve the comprehension of this degenerative pathology and its extension. It still remains hopeful for the future in the actual constant technological progress, and that probably beyond the only PD.