Rehabilitation of arm function after stroke. Literature review

IntroductionIn the recent literature we can find many articles dealing with upper extremity rehabilitation in stroke patients. New techniques, still under evaluation, are becoming the practical applications for the concept of post-stroke brain plasticity.MethodsThis literature review focuses on controlled randomized studies, reviews and meta-analyses published in the English language from 2004 to 2008. The research was conducted in MEDLINE with the following keywords: “upper limb”, “stroke”, “rehabilitation”.ResultsWe reviewed 66 studies. The main therapeutic strategies are: activation of the ipsilesional motor cortex, inhibition of the contralesional motor cortex and modulation of the sensory afferents. Keeping a cortical representation of the upper limb distal extremity could prevent the learned non-use phenomenon. The modulation of sensory afferents is then proposed: distal cutaneous electrostimulation, anesthesia of the healthy limb, mirror therapy, virtual reality. Intensifying the rehabilitation care means increasing the total hours of rehabilitation dedicated to the paretic limb (proprioceptive stimulation and repetitive movements). This specific rehabilitation is facilitated by robot-aided therapy in the active-assisted mode, neuromuscular electrostimulation and bilateral task training. Intensifying the rehabilitation training program significantly improves the arm function outcome when performed during subacute stroke rehabilitation (< six months). Ipsilesional neurostimulation as well as mental practice optimize the effect of repetitive gestures for slight motor impairments. Contralesional neurostimulation or anesthesia of the healthy hand both improve the paretic hand's dexterity via a decrease of the transcallosal inhibition. This pathophysiological mechanism could also explain the positive impact of constraint-induced movement therapy (CI therapy) in an environmental setting for chronic stroke patients.ConclusionTo ensure a positive functional outcome, stroke rehabilitation programs are based on task-oriented repetitive training. This literature review shows that exercising the hemiparetic hand and wrist is essential in all stages of a stroke rehabilitation program. New data stemming from neurosciences suggest that ipsilesional corticospinal excitability should be a priority.

RésuméIntroductionLa rééducation du membre supérieur hémiplégique après accident vasculaire cérébral fait l’objet d’une large littérature actuelle. Les nouvelles techniques en cours d’évaluation sont l’application pratique du concept de plasticité cérébrale post-lésionnelle.MéthodesCette revue de la littérature porte sur les essais contrôlés randomisés, revues et méta-analyses publiés en langue anglaise de 2004 à 2008. La recherche a été effectuée dans MEDLINE avec les mots-clés suivants : « upper limb », « stroke », « rehabilitation ».RésultatsSoixante-six études ont été revues. Les principes thérapeutiques essentiels sont : l’activation du cortex moteur ipsilésionnel, l’inhibition du cortex moteur contralésionnel et la modulation des afférences sensorielles. Conserver une représentation corticale de l’extrémité distale du membre supérieur préviendrait le syndrome de non-utilisation acquise. La modulation des afférences sensorielles est proposée dans ce sens : électrostimulation cutanée distale, anesthésie de la partie proximale du membre parétique, thérapie par miroir, réalité virtuelle. L’intensification de la prise en charge consiste à augmenter le volume horaire total de rééducation dédiée au membre supérieur parétique (stimulations proprioceptives et répétition du mouvement). Elle est facilitée par l’usage du robot en mode actif aidé, l’usage de l’électrostimulation neuromusculaire et par la réalisation de tâches bimanuelles. L’intensification améliore significativement le pronostic fonctionnel de préhension lorsqu’elle est proposée en phase précoce (< six mois). La neurostimulation ipsilésionnelle ou encore l’imagerie mentale ont été évaluées en cas de déficit moteur léger : elles potentialisent l’effet de la répétition du geste. La neurostimulation contralésionnelle ou l’anesthésie de la main saine améliorent la dextérité de la main parétique via une diminution de l’inhibition transcalleuse. Ce mécanisme physiopathologique pourrait aussi expliquer l’effet régulièrement positif de la thérapie de contrainte en situation écologique chez l’hémiparétique chronique.ConclusionLa répétition intensive du geste dans un objectif fonctionnel est la base de la rééducation du membre supérieur hémiplégique. Cette revue montre que la mobilisation du poignet et de la main parétique est indispensable à toutes les étapes du programme de rééducation. Les nouvelles données issues des neurosciences suggèrent en effet de prioriser l’excitabilité corticospinale ipsilésionnelle.