Traitement arthroscopique des lésions traumatiques récentes et chroniques du complexe triangulaire du poignet

RésuméLes lésions du complexe triangulaire du poignet (TFCC : triangular fibrocartilage complex) ont parfaitement été démembrées par Andrew Palmer dès 1989 et ont largement bénéficié des progrès de l'arthroscopie du poignet dont elles constituent l'indication princeps. On distingue ainsi, selon Andrew Palmer, des lésions traumatiques (classe 1) individualisées selon leur siège : central (1-A), périphérique ulnaire (1-B), périphérique radial (1-D) ou distal (1-C). Les lésions centrales sont classiquement associées à une variance ulnaire positive. La symptomatologie clinique évoque un syndrome de dérangement interne du poignet. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'arthroscopie, il est guidé par l'histopathologie du complexe triangulaire. Les lésions périphériques cubitales (1-B) situées en zone vascularisée (donc à potentiel de cicatrisation), sont accessibles à une réinsertion arthroscopique (technique de Whipple, de Poehling ou dérivées) ou d'une ostéosynthèse en cas de fracture de la base de la styloïde ulnaire. Les lésions fibrocartilagineuses centrales (1-A) ou radiales (1-D) sont non vascularisées et n'ont donc aucune possibilité de cicatriser; elles bénéficient alors idéalement du débridement endoscopique des lésions instables sources du dérangement interne. Les lésions de classe 1-C justifient habituellement d'une simple régularisation arthroscopique, seules les ruptures complètes pourraient nécessiter une suture directe. Les lésions dégénératives de classe 2 sont graduées selon l'évolution de la chondropathie et s'inscrivent dans un syndrome d'hyperpression interne par positivation excessive — constitutionnelle ou acquise — de la variance ulnaire. La symptomatologie clinique les différencie des simples perforations physiologiques fréquentes après l'âge de 50 ans. L'arthroscopie permettra de régulariser les lésions instables et même de normaliser la variance par fraisage de la tête cubitale chondropathique (wafer procedure). Seules les lésions à variance ulnaire supérieure à +3 mm ou les échecs de traitement minimalement invasif, justifient, dans notre expérience, d'une ostéotomie accourcissante de l'ulna.

Lesions of the triangular fibrocartilage complex of the wrist (TFCC) have perfectly been dismembered by Andrew Palmer and have largely benefited from progress of arthroscopy of the wrist. One distinguishes thus traumatic lesions (class 1) individualized according to their localization, central (1-A), ulnar (1-B), radial (1-D) or distal (1-C). Central lesions are classically associated to a positive ulnar variance. The clinical symptomatology evokes a meniscal like syndrome of the wrist. In case of failure of the medical treatment, it will be necessary to propose a surgical procedure guided by histopathology of the triangular complex. Thus, ulnar peripheral richly vascularized lesions (1-B) could therefore potentially heal and will have to benefit by an attempt of surgical reattachment (arthroscopic technique of Whipple, Poehling or other techniques) or by an osteosynthesis in case of fracture on the basis on the ulnar styloid process. Central fibrocartilage lesions (1-A) or radial avulsions (1-D) are less vascularized and have therefore little probability to heal; they will benefit then ideally from the endoscopic debridement of unstable flaps of the central portion of TFCC. No immobilization is required and rehabilitation is immediately undertaken. Less frequent class 1-C lesions justify in our practice a simple arthroscopic regularization, alone complete ruptures could have necessitate a direct suture. Class 2 degenerative lesions are graduated (A to E) according to evolution of the chondromalacia of the ulnar head and carpal bone, perforation of the central disc and lunotriquetral ligament degeneration. They are usually associated with a constitutional or an acquired ulnar plus variance syndrome, for example after a distal radius fracture malunion. The clinical symptomatology needs to differentiate them from the simple frequent physiological perforations after the age of 50 years. Arthroscopy will allow to regularize unstable non-vascularized lesions and to perform a wafer procedure through the large hole of the central disc. Alone lesions with very positive ulnar variance or fail of minimally invasive procedures, justify, in our experience, a shortening osteotomy of the ulna.