Tratamiento de las fracturas del macizo trocantéreo

Las fracturas del macizo trocantéreo representan más de dos tercios de las fracturas de cadera y plantean problemas más que todo de estabilidad de la fractura y de osteosíntesis precaria en el hueso osteoporótico, y menos de consolidación ósea. En los países industrializados, la indicación de un tratamiento no quirúrgico o con fijador externo es infrecuente. La gran mayoría de estas fracturas se tratan mediante osteosíntesis extra o intramedular para permitir la movilización y el apoyo precoz, y favorecer así una reintegración social rápida. La osteosíntesis extramedular mediante placa atornillada estática o dinámica es el tratamiento de elección para las fracturas intertrocantéreas estables. En algunos casos, los implantes estáticos pueden facilitar la reducción y el mantenimiento de la fractura en posición anatómica, pero presentan un riesgo mayor de desmontaje secundario. Están indicados sobre todo en el hueso de buena calidad y cuando la fractura presenta una buena estabilidad intrínseca tras la reducción. Los tornillos-placas dinámicas permiten una impactación secundaria de la fractura, por lo que son más fiables en el hueso de mala calidad o cuando la fractura es más conminuta. Sin embargo, esta impactación de la fractura puede causar un acortamiento del miembro y comprometer la función de la cadera. Los implantes intramedulares tienen una ventaja mecánica y pueden limitar la impactación de la fractura. Sin embargo, el riesgo de complicación per y postoperatoria (fracturas secundarias, lesiones de los músculos glúteos) es mayor, sobre todo para los implantes de primera generación. Están indicados sobre todo para las fracturas intertrocantéreas conminutas y/o inestables. Las fracturas aisladas del trocánter mayor y del trocánter menor son raras y deben evaluarse de forma minuciosa, en ocasiones mediante tomografía computarizada ósea o por resonancia magnética, en busca de un trazo de fractura intertrocantérea oculto o de un proceso tumoral asociado. Si se descarta una patología asociada, un tratamiento funcional mediante descarga es suficiente en la mayoría de los casos.