Cirugía paliativa motora de las funciones elementales del pulgar y las parálisis combinadas de la mano

Cuando la reparación nerviosa es imposible o ha fracasado, la cirugía paliativa puede habitualmente compensar las funciones motoras esenciales de la mano paralizada. Sólo es razonable indicarla una vez que el cuadro clínico se ha estabilizado y si se puede llevar a cabo una rehabilitación postoperatoria especializada. Esta cirugía se basa en transferencias tendinosas activas, combinadas con procedimientos pasivos de tenodesis y de artrodesis. Estas técnicas permiten reanimar en particular las siguientes funciones elementales primordiales : abducción, antepulsión y aducción del primer metacarpiano, flexión y extensión interfalángicas del pulgar. Las parálisis de la mano se producen como resultado de lesiones nerviosas periféricas (tronculares o plexuales) o de lesiones neurológicas centrales (medulares y cerebrales); el tratamiento paliativo de las parálisis tronculares, plexuales, radiculares y medulares del miembro superior sólo se basa en la asociación juiciosa de las técnicas elementales previas. Las parálisis tronculares de la mano afectan a los nervios mediano, radial y/o cubital. Las parálisis radiales afectan a la extensión de la muñeca, de las articulaciones metacarpofalángicas (MF) de los dedos y a la reposición del pulgar. Los motores utilizables son el pronator teres, los flexores de la muñeca (flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris) y el flexor digitorum superficialis. Se han propuesto multitud de soluciones. Las parálisis cubitales afectan a los músculos de los dedos largos y a los músculos tenares internos. La deformidad en garra de los dedos largos se trata mediante procedimientos pasivos (capsuloplastias) y/o activos (lazos). El pulgar se corrige mediante una transferencia de aducción-retropulsión del primer metacarpiano y de la estabilización en flexión MF. Las parálisis del mediano plantean sobre todo el problema de la sensibilidad de la mano. Cuando existen, los déficits motores afectan a la antepulsión del pulgar, el flexor pollicis longus y el flexor digitorum profundus de los dedos segundo y tercero. Las parálisis combinadas son mediano-cubitales, radio-cubitales y mediano-radiales. Las parálisis plexuales y radiculares afectan a las raíces superiores (C5, C6) y/o inferiores (C8, T1). Cuando está afectada la raíz C7, siempre se asocia a una parálisis radicular superior (C5, C6, C7) o inferior (C7, C8, T1). En este caso, al cuadro se añade una seudoparálisis radial que afecta a la extensión activa del codo, la muñeca y las MF de los dedos. Las lesiones medulares cervicales producen tetraplejías, en las que las indicaciones quirúrgicas están guiadas por la clasificación internacional de Giens. Las parálisis cerebrales plantean problemas complejos. Los déficits neuropsicológicos asociados, el mal control voluntario de los músculos motores, la naturaleza evolutiva de las deformaciones en el tiempo y su carácter a menudo imprevisible deben hacer al cirujano extremadamente prudente en sus posibles indicaciones quirúrgicas.