Néfopam après prothèse totale de hanche : quelle place dans l’analgésie multimodale ?

RésuméIntroductionL’association d’antalgiques non morphiniques est recommandée pour l’analgésie postopératoire. Dans une étude, ajouter de la kétamine à l’association paracétamol-kétoprofène diminue significativement les douleurs après prothèse totale de hanche (PTH), mais de façon encore insuffisante chez une majorité de patients. Dans deux autres études, l’effet analgésique du néfopam est synergique avec celui du kétoprofène, et additif avec celui du paracétamol. L’adjonction de néfopam à l’association paracétamol-kétoprofène-kétamine n’a jamais été évaluée.HypothèseL’adjonction de néfopam au protocole paracétamol-kétoprofène-kétamine améliore significativement l’analgésie après PTH.Patients et méthodesUne étude monocentrique prospective comparative non randomisée (groupe témoin puis groupe néfopam) a été menée chez des patients opérés d’une arthroplastie totale de hanche sous anesthésie générale. Tous ont reçu l’association paracétamol-kétoprofène-kétamine, une patient controlled analgesia (PCA) de morphine/dropéridol. Ils ont été suivis quotidiennement durant sept jours. Le groupe néfopam recevait aussi du néfopam intraveineux en continu (120 mg/j, 48 heures). Détecter une épargne morphinique de 40 % à h24 (α = 0,05 et β = 0,2) nécessitait 85 patients par groupe. Les critères d’évaluation principaux étaient la consommation morphinique et l’évaluation de la douleur en se basant sur un score numérique verbal et un questionnaire validé.RésultatsLes caractéristiques périopératoires des deux groupes (90 patients par groupe), les scores de douleur, les consommations de morphine (à h24, groupe néfopam = 13 ± 12 mg, versus groupe témoin = 14 ± 13 mg, p = 0,39) et la récupération fonctionnelle étaient non différents. Cependant, les nausées/vomissements (p < 0,0001), le prurit (p = 0,002) et les troubles visuels (p = 0,02) étaient moins fréquents dans le groupe néfopam que dans le groupe témoin.DiscussionLe néfopam n’apporte aucun effet antalgique supplémentaire dans cette analgésie multimodale, tout en diminuant certains effets secondaires des morphiniques. Une redondance des effets du néfopam et de la kétamine pourrait en être la cause. Ce travail souligne que chaque association d’antalgiques devrait être cliniquement évaluée, car son résultat est difficilement prévisible au vu des données actuellement disponibles.Niveau de preuve avec le type d’étudeNiveau III, étude cas-témoin.