Spondylolisthésis de haut grade chez l’enfant : le concept de la double instabilité et son corollaire la vis sacrolombaire sur mesure

RésuméObjectifDescription d’une nouvelle procédure chirurgicale permettant la réalisation d’une arthrodèse circonférentielle et une fixation trans-sacrolombaire par l’intermédiaire d’une vis sur mesure.Patients et méthodesSept patients âgés de 13 à 18 ans ont été opérés selon cette technique (âge moyen 15 ans). L’ensemble des patients était porteur d’un spondylolisthésis de haut grade (stade III et IV de Meyerding). Il y avait cinq filles et deux garçons. À chaque fois, l’approche fut uniquement postérieure. L’arc postérieur de L5 était entièrement enlevé, puis une laminectomie sacrée jusqu’en S2 était réalisée. Les racines S2 et S3 étaient prudemment disséquées et relevées. Une broche était ensuite placée médialement au travers des vertèbres du bord postérieur de S2 jusqu’au coin antérosupérieur de L5. Un contrôle scopique peropératoire permettait d’assurer la bonne position de la broche. La vis sur mesure, d’un diamètre de 10 mm était ensuite introduite en utilisant la broche comme guide. La fixation de la vis se faisait ensuite par la mise en place d’un bouchon spécifique de diamètre plus important permettant de réaliser une compression de l’ensemble. Une fois la fixation effectuée, le dôme sacré était retirée et une fusion intersomatique était réalisée (greffe tricorticospongieuse de chaque côté de la vis). Il était ensuite effectué une fusion postérolatérale bilatérale additionnelle. En postopératoire, un corset hémiculotte était prescrit pendant trois mois, suivi du port d’un lombostat pendant trois mois.RésultatsUne complication neurologique a été notée. Une brèche durale fut réalisée durant la dissection et a nécessité une simple réparation. Tous les patients ont été levés au cinquième jour postopératoire avec reprise de la marche. Un corset hémiculotte postopératoire a été porté pendant quatre mois pour quatre patients et pendant deux mois pour les trois derniers. Au dernier recul, aucun des patients ne présentait de symptômes douloureux résiduels.DiscussionChez les enfants porteurs d’un spondylolisthésis de haut grade, le rachis lombaire s’adapte aux nouvelles conditions mécaniques. Le principal but du traitement est donc d’obtenir une fusion solide. Notre philosophie de traitement repose sur le concept de la double instabilité. Pour nous, il existe une instabilité générale responsable de la survenue du spondylolisthésis qu’il faut respecter en ne cherchant pas à corriger le glissement au-delà de ce qui peut être obtenu sur table opératoire en relâchement musculaire complet et une autre instabilité, locorégionale, qu’il faut neutraliser, le temps d’obtenir une fusion circonférentielle. Cette vis sur mesure, de calibre 10 mm, a démontré son efficacité dans la neutralisation des contraintes mécaniques pendant le délai nécessaire à l’obtention de cette arthrodèse circonférentielle, par une approche postérieure unique, évitant ainsi les risques inhérents à un abord antérieur. Les résultats à distance mettent en évidence que la posture préopératoire n’a pas un déterminisme purement mécanique chez l’enfant et chez l’adolescent mais que cette posture répond en grande partie à une recherche d’antalgie.Niveau de preuveIV étude rétrospective.