L’instabilité chronique de cheville : biomécanique et pathomécanique des lésions ligamentaires et associées

RésuméCe travail a pour but de faire le point sur les conditions de stabilité de la cheville et les facteurs morphologiques et/ou lésionnels déterminant, dans le cadre des entorses, le passage à l’instabilité chronique. Il se base sur une revue de la littérature et les données du symposium SOFCOT de 2008. Le programme biomécanique de la cheville ne se résume pas au simple mouvement de flexion–extension avec un degré de liberté caractérisant le ginglyme tibiotalaire, sa fonction est indissociable de l’articulation subtalaire qui assure l’adaptabilité au sol. La stabilité fonctionnelle est liée à la combinaison d’une biométrie particulière des surfaces articulaires et d’un système ligamentaire pluriaxial. La morphologie osseuse du talus, de forme tronconique, explique l’instabilité potentielle en flexion plantaire ; les rayons de courbures (RDC) du dôme du talus ont une répartition médiolatérale variable : le plus souvent, le RDC médial est inférieur au RDC latéral (66 %), parfois égaux (19 %) ou inversés (15 %). La cinétique articulaire, associant rotation et glissement, peut être ainsi modulée par la morphologie talaire expliquant des chevilles « à risque ». La stabilité ligamentaire repose sur l’organisation en trois faisceaux du ligament collatéral latéral et sur les ligaments spécifiques subtalaires : cervical (talocalcanéen latéral) et talocalcanéen interosseux. Les mécanismes lésionnels déterminent largement la séquence des lésions ligamentaires : le plus fréquent correspond à l’inversion. Les premiers verrous ligamentaires correspondent au ligament cervical et talofibulaire antérieur ; le faisceau moyen talocalcanéen, par son orientation oblique, est sollicité lors d’une composante de varus–flexion dorsale. Ces mécanismes, dans le cadre de la chronicité, expliquent la survenue de lésions associées (impingement, lésions ostéochondrales, tendinopathies fibulaires) qui peuvent participer au syndrome d’instabilité. Les lésions ligamentaires déterminent une laxité qui caractérise l’instabilité mécanique. L’instabilité fonctionnelle est rattachée à un déficit proprioceptif. Il existe des facteurs posturaux, tel le varus de l’arrière-pied qui favorise l’instabilité. C’est la connaissance de l’ensemble de ces facteurs d’instabilité, souvent associés, qui permettra de faire un bilan lésionnel précis et un traitement adapté de l’instabilité.